千亿头孢又陷致死风波

出品 | 联合网科技医疗组

作者 | 陈广晶

编辑 | 苗正卿

头图 | 视觉中国

这个五一假期期间，湖北19岁大一女生小陶因肠胃炎输注头孢曲松钠过敏致死事件，又在医患关系中掀起巨浪。

根据大河报报道，小陶4月15日晚上因腹痛到宜昌市中心人民医院西陵院区就诊。在该院静脉输注头孢曲松钠的过程中，小陶在护士换药后不久突发呼吸急促等不适，呼救时发现身边没有医护人员，自行拔针后陷入昏迷。经路人发现后，才被送往急救，但，最终还是于4月20日抢救无效离世。

据陪诊同学回忆，输液前，患者曾问过医生是否需要皮试，医护给出的回复是“不需要”。

从护士换药袋到小陶求救无门的4分钟，成了争议焦点。患者家属也提出头孢是否需要皮试，以及使用头孢后一段时间内，医护是否需要观察患者身体状况等质疑。

4月29日医院给出回应：不做皮试没有不妥，没有规定使用头孢一定需要做皮试，且医生和护士需要为多个患者做治疗，并非单个患者特护，不存在无医护人员的情况。

这也引起了更多人的不满。

在争议背后，头孢菌素，特别是头孢曲松钠，近年来多次因过敏反应导致患者死亡成为舆论中心。头孢菌素药物使用不够合理规范等问题，已不容忽视。

不是首次陷入致死风波

小陶不是头孢菌素不良反应的第一个“受害者”。

早在2018年，就有媒体报道过，一名张姓患者就因中耳炎在上海交通大学医学院附属同仁医院输注头孢后疑似引起过敏反应，仅仅90分钟就抢救无效离世了。引起纠纷的药物就是头孢曲松钠。

去年8月又有8岁儿童发热37.5℃到当地卫生院就医，回家后不久就因身体不适被送到县医院抢救，一个多小时后，孩子离世。输液的处方中就有头孢曲松钠。更多报道显示，输液过程中孩子就有不适的感觉，孩子的爷爷奶奶向医护报告情况，得到的答复是“没事的”。

行业权威媒体医学界曾经发布文章总结了头孢曲松钠的8种“死法”。除了过敏性休克，还有急性溶血、神经系统损害、高血压危象、严重呼吸困难、肝肾功能损害等。

从中国国家药品不良反应监测年度报道看，各地报告的抗菌药的不良反应例数在化学药中位居首位，头孢类抗菌药又在抗菌药中排在首位。而头孢曲松不仅在严重不良反应报告中占据较高比例，在死亡病例报告数上也是数一数二的。

除了直接致死的问题，还有很多严重的“并发症”需要临床医生关注。

陆军特色医学中心药剂科张坤等人对美国相关数据库进行的研究也显示，该药还可能导致中毒性脑病、舞蹈手动徐动症等神经相关疾病。这些疾病不会直接致命，但会严重影响患者的生命质量。

头孢曲松钠等产品，血浆半衰期长，药物排出缓慢，而这种药物半数以上会经由肾脏排出，少部分经过胆道排出。这也决定了严重的肾病患者，如终末期肾病患者，可能形成药物蓄积导致神经系统障碍，需要慎重使用。而基于头孢曲松钠与钙离子的高亲和力也容易形成结石，导致胆道梗阻等。

客观来说，包括头孢曲松钠在内的头孢菌素，是相对安全的药品。一项纳入5.6万例患者的研究发现，头孢曲松钠过敏反应发生率3.49‰，仅次于头孢克圬的4.27‰。这一数值远低于青霉素类抗生素（可达10%）。且有些不良反应发生确实难以避免。

但，这不意味着可以对头孢菌素的安全性放松警惕。要知道，在药物本身的风险外，头孢曲松钠在与药物连用也有很多禁忌，包括维生素B、维生素C、地塞米松等。

在头孢菌素使用越来越多的今天，作为生命安全的守护者，医护人员一旦疏忽，患者就可能遭遇灾难性的结局。这给医院和医护都敲响了警钟，直面问题，通过管理方法、制度等方面的提升，引入高科技产品等方式最大限度上解决问题，已经迫在眉睫。

皮试不是重点

在相关报道中，患者家属普遍都在强调“皮试”问题，但是临床专家认为这并不是重点，过度强调这一问题，还可能将治疗引向更危险的方向。

事实上，早在2021年国家卫健委就发文明确，不推荐头孢菌素药物使用前的常规皮试，仅在极少数特殊情况下需要进行。

从目前的主流观点看，头孢菌素使用前不必须实施皮试，一方面是由于这类药物的过敏反应非常少见，另一方面，皮试在这类药物中“假阳性”和“假阴性”都很多，无法作为依据。

浙江多家医院、研究机构的研究者，对该省29家医院2021年4月1日至6月30日接受头孢菌素类药物治疗的患者进行研究发现，皮试结果为阴性的1.9万名患者中有34例患者出现过敏反应（1.75‰），其中1例过敏性休克；非皮试组的3.67万名患者中，有60例出现过敏反应（1.63‰），1例过敏性休克。显然，这种筛查手段并不能减少过敏反应发生。

在国家卫健委的官方发文中，对这一问题做出了更加详细的解释。

所谓皮试，其实就是点刺试验和皮内试验，目的主要是检测出速发型的过敏反应，降低过敏性休克等严重过敏反应发生的风险。但是，对迟发型的过敏反应，也就是一般在1小时以后乃至数天内发生的过敏反应，无能为力；也无法检测出药品中的杂质。

皮试可以在青霉素使用前广泛使用，是因为青霉素研究较为充分，已经清楚其代谢产物与蛋白质或多肽等形成的完全抗原就是引发过敏反应的源头。但是，头孢菌素分解产物尚不明确，尚无专门的皮试试剂获批上市，且皮试的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值等都没有确定。

而皮试本身也是劳民伤财。根据南方周末报道，仅罗氏的头孢曲松钠一款药，曾经每年消耗的成本就有近1亿元，耗费护士的工作时间达到24万小时！

在此基础上，卫健委不推荐在用头孢菌素前皮试，除非既往有明确过敏史（如果是头孢菌素还得是速发型的过敏）和说明书要求做皮试的情况。

而且，与大众期待的相反，业界认为，如果在舆论压力下，医疗机构对使用头孢菌素的人群都做皮试，一旦出现阳性结果，医生就会推荐更广谱的抗菌类药物，这不仅会使患者用药范围收窄，容易错失真正有效的药物，还会增加出现耐药株的风险。

因此，至少当下，皮试不应该是讨论的重点。

不过，与青霉素类药物相似，头孢菌素的化学结构中，有β-内酰胺环，这导致对青霉素类药物过敏的患者中10%到30%，也会对头孢菌素过敏。因此，在使用头孢菌素前，详细了解患者的过敏史还是非常必要的。

在以往的案件中，医生是否查阅、关注患者既往病历和过敏史，医院用药前是否征得患者或家属同意等，都会受到法院重点关注。

如何尽量避免悲剧

头孢菌素等抗菌药是人类的救命药，但是相关药品的不合理使用、质量问题，也会将人类引向深渊。

说抗菌药是人类历史上最伟大的发现之一，一点也不为过。有研究者认为，这类药物的诞生直接将人类的平均寿命提高了至少15岁。如果说，青霉素是具有开创意义的药物，那头孢菌素就是这类药物中的高光之作。

Global Market Insight数据显示，2023年全球抗菌药的市场规模为456亿美元（折合人民币3315.76亿元），其中三成以上是头孢菌素。另有研究指出，在中国样本医院中，头孢菌素的使用量占到所有抗菌药的41%。注射剂又是其中主要的剂型。

头孢曲松钠是第三代头孢菌素，相比第一二代产品更加广谱，对多种革兰阴性菌和革兰阳性菌都具有抗菌活性，具有较好的组织渗透性，广泛用于成年人和儿童的呼吸道感染、泌尿道感染等治疗。该药1984年就在美国获批上市了，1991年进入了中国市场。

在中国输液泛滥的几十年里，这类药品销售也起飞了。使用最广泛的几款头孢菌素，在中国年销售额一度超过50亿元。直到2024年，在集采降价、合理用药升级等新政之下，头孢曲松钠的注射剂型在中国的销售额增长幅度还是超过了28%，在同类产品中也是可圈可点的战绩。

在高速发展的背后，头孢菌素不合理用药、超说明书用药、超剂量用药等问题也受到业界关注。

可以看到，在国家卫健委发布的需要重点监控的第二批30个药品的合理用药目录中，有3个是头孢菌素类药物。在部分省份的重点监控目录中，头孢曲松钠榜上有名。

同时，头孢曲松钠也是超适应症用药的重灾区。尽管医疗的复杂性决定了超适应症用药有其合理性和必要性，但是客观上增加了用药风险和纠纷的可能性。

国家中心病例报告数据库显示，严重不良反应报告病例中有10%是超适应症用药。也有研究者指出，由于目前超说明书用药程序尚不完善，其中风险值得关注。实际上，头孢菌素不是万能药，如果是病毒或者细菌毒素引起的疾病，抗生素是无能为力的。

药品中的杂质也可能增加过敏性休克反应风险。某地食药检验部门工作人员曾在撰文中透露，检验的来自45家企业的250批次样品虽然100%合格，但是也在不同程度上检出了金属元素杂质等。而在全国性的抽检中，澄清度是导致头孢曲松钠不合格主要项目。

此外，还需要注意的是，静脉输液是相当于小型手术的侵入式治疗途径。医疗界历来有“能口服不肌注，能肌注不输液”的说法。对于医务人员和患者来说，慎重对待输液的观念也需要持续提升。

无论如何，愿类似小陶的悲剧不再发生。