第二军医大学长海医院麻醉科 翟蓉

　　眼是人们了解世界的窗口，每个人都需要有自己的双眼。通常，眼部疾病是局限的，并不危及患者的生命，但当严重影响视力，使生活质量受限时，患者就急切需要进行手术并希望有好的疗效。现代眼科手术已有较大进步，新技术的应用如眼内玻璃体手术、玻璃体内注气等，都对麻醉提出了新的要求。眼科手术麻醉的目的包括：保证安全、镇痛彻底、眼外肌松弛和保持眼压稳定，避免眼心反射。
　　一、眼科麻醉的特殊问题
　　1、眼内压与房水 正常眼内压为2.13±0.67kpa（16±5mmHg〕，保持眼内压接近正常水平可维持适当的眼屈光。眼内压慢性升高，干扰眼内血供和角膜代谢，可引起角膜混浊和视网膜血流减少。慢性眼内压降低将增高视网膜脱离和玻璃体出血的发生率。手术中眼内压急剧升高将进一步减少眼内血供。眼内压保持正常水平取决于房水形成与排出之间的平衡，以及眼脉络膜血容量改变以及眼外肌张力等因素均可影响眼内压。扩瞳药致虹膜角膜间隙受压，咳嗽、紧张、屏气等明显增加中心静脉压、减少房水经Schlemm管流入静脉系统，均使眼内压升高。动脉压升高可增加脉络膜血流量而增高眼内压，但一定范围内的血压变化并不使眼内压持续改变。气管插管引起呛咳屏气或呼吸道阻塞致静脉压升高，以及气管插管对咽喉部刺激致交感神经兴奋使动脉压升高，均使眼内压升高。静注琥珀胆碱引起一过性眼内压升高，非去极化机松药对眼内压影响甚小。吸入全麻药均有降低眼内压的作用。除氯胺酮外，静脉麻醉药、镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼内压作用。
　　2、眼心反射（Oculocardiac reflex)简称OCR。它是一种三叉神经－迷走神经反射，最常发生与小儿斜视手术。当强烈牵拉或扭转眼肌、压迫眼球、眶内血肿、眼球创伤或眼痛等均可引起眼心反射而致心律失常，表现为心动过缓、过早博动、二联律、房室传导阻滞和心室纤维颤动，甚至可引起心肌收缩无力和心博骤停。病人焦虑不安、麻醉过浅、缺氧、高碳酸血症以及应用拟胆碱药增加迷走神经紧张性，则容易持续发生或反复出现眼心反射。肌注阿托品、轻轻按摩眼外肌、控制呼吸以保持正常血碳酸浓度，可降低OCR发生率和减轻严重程度。
　　3、眼科用药的全身作用 在围术期眼科局部用药如苯福林、肾上腺素、阿托品等扩瞳药或碘磷啶、毒扁豆碱等缩瞳药吸收后可引起全身反应。对年老体弱和小儿，眼科局部用药吸收后易致药过量中毒。控制眼科局部用药浓度与总量，以及眼内给药后压迫眼内眦防止药液经鼻泪管流入鼻腔而吸收，可预防眼科局部用药的吸收所引起的全身作用。
乙腺胆碱 此药常用于晶体摘除后缩瞳。其付作用包括低血压和心动过缓，静脉注射阿托品可迅速改善症状。
　　苯肾上腺素 以苯肾上腺素滴眼能受到扩瞳和消除出血的效果，此药迅速吸收对高血压和冠心病病人有害。
　　乙酰唑胺 对肾小管有影响，肝肾功能严重不全或血钾、血钠异常的患者应禁用。
六氟化硫（SF6〕 向视网膜剥离患者玻璃体内注在射SF6是为了便于视网膜重新连接起来。由于气体分布系数不同，当氧化亚氮麻醉时，有人建议注射SF6前15min应终止吸入N2O，以防玻璃体内气泡体积发生明显改变。如果玻璃体内注射SF6后，患者需要再手术或需作全麻，那么注入空气后5d或注射SF6后10d禁用N2O。
　　二、麻醉选择
　　（－)、术前访视
　　1、病员情况 因视力障碍或已失明，病人常紧张多虑，术前需向病人解释手术的有关事宜。
　　2、术前并发病 应重视病人的全身情况，尤其要警惕先天性或代谢性疾病的存在。因为有些眼疾实质上是全身性疾病在眼部的病理表现，如重症肌无力、Marfan综合症、甲亢、糖尿病及高血压等。在眼科病人中，老年人和小儿占相当高的病例。老年人常有动脉硬化性心脏病、高血压、糖尿病、和慢性阻塞性呼吸系统疾病，而小儿常可能有先天性疾病。
　　术前访视应掌握眼部疾病和全身疾病的用药情况，充分估计这些药的药理特性和可能发生的药物相互作用。对将要手术的患者应重新评价其曾经用过和正在用的药物的治疗效果和反应，以确定术前是否要继续使用或停用。常用的利尿药、b－受体阻滞药、胰岛素、皮质激素类药、降压药、降糖药及强心药等，与术中使用药物可能产生相互作用，应加以注意。对患儿应掌握其家族史，了解其发育、营养、崎形等状况。如有呼吸道感染，即使不发热、胸部X线检查未见异常，也应延迟手术。
　　（二)麻醉前用药
　　目的是消除病员焦虑，减少恶心呕吐和维持稳定的眼内压。常用的药有抗胆碱药、麻醉性镇痛药、镇静镇吐药和神经安定药。
　　1、抗胆碱药 阿托品和东莨菪碱最常用，阿托品肌注，可减轻呕吐，减少类腺分泌，抑制眼－心反射和散瞳，这些均有利于眼科手术。但阿托品可引起心动过速，眼压升高，故青光眼应禁用，改用东莨菪碱肌注。
　　2、镇静药 地西泮毒性小，具有抗焦虑、遗忘等效果，但剂量超过10mg将导致瞳孔散大，故不能用于闭角型青光眼患者。
　　3、镇痛药 可加强各类麻醉药的效果，减少麻醉药的用量。由于其引起恶心、呕吐，所以对眼压高的患者具有危害性，临床上常与神经安定药合用，一般与异丙嗪肌注合用以减轻呕吐，加强镇静作用；与氟哌啶合用加强巴比妥类和镇痛药的作用，产生与安定镇痛相似的作用。
　　（三)麻醉选择
　　眼科手术可分为外眼和内眼手术。大部分眼科手术可在局部浸润麻醉、表面麻醉和神经阻滞麻醉下进行。局麻对全身生理干扰及对眼内压影响均小，术后发生恶心呕吐少，且能控制眼球运动和术后有一定镇痛作用，对老年和危重者尤为安全。但对眼科显微手术及复杂的内眼手术，小儿，耳聋、语言不能沟通和精神病人等不能合作者，全麻比局麻好。全麻期间要保持眼内压稳定，在麻醉诱导及气管插管时必须避免呛咳、屏气及挣扎，避免缺氧和二氧化碳蓄积以及静脉瘀血。术中紧密监测肌松作用，可避免病人突然呛咳或体位移动。术后拔除气管导管或吸净咽喉部分泌物时，应非常小心，防止咳嗽和呕吐致眼内压急剧变化。除非有特殊适应证或禁忌证，吸入麻醉药的选用并不那么重要。氧化亚氮在血中的溶解度大，易进入含气体腔，从而影响某些手术的效果。
　　（四) 眼科特殊病例的麻醉
　　1、斜视 常常是由于一部分眼外肌无力或麻痹或一部分眼外肌有力地牵拉，使两者互不协调所致。有关斜视手术的三个问题：可能增加恶性高热的危险性；术后恶心、呕吐的发生率高；并可能发生眼心反射。
　　对麻醉的要求是：1〕为防止眼外肌强直性收缩而影响手术矫正的准确性，全麻时不用琥珀胆碱，或在注药后至少等待15－20分钟方可施行手术：2〕术中，特别在牵拉眼外肌或压迫眼球时，要注意防止眼心反射的发生。麻醉药用量应充分，应作连续监测，一旦发生眼心反射应立即治疗；3〕在斜视矫正术过程中，如间断静注琥珀胆碱，患者肌球蛋白尿发生率比眼科其他手术高数倍，血中碱性磷酸酶明显增加。因此，人们推想，斜视是全身性疾病在眼部的一个表现；4〕斜视患者在术中比眼科其他手术容易出现恶相高热，其间可能有相关性。所以术中要监测体温，并注意观察异常反映，如仔细观察咀嚼肌痉挛的症候。此外，还要有心电图和呼气末二氧化碳浓度监测。此外，还要有心电图和潮气末二氧化碳浓度监测。如果术中发生大块肌肉抽搐，心动过速，不明原因的血色发暗，血气分析表明有低氧血症和酸血症，就要考虑到是恶性高热。为大量吸收二氧化碳可使用钠石灰罐。
　　2、眼外伤手术 眼外伤的程度轻重不等，轻如单纯角膜擦伤，重者可以是眼球穿孔伤或穿通伤，其治疗方法大不一样。为减少感染，应在损伤后12小时内进行手术。病人应自损伤后开始禁食6小时。麻醉应考虑到头颈部损伤的可能性及饱胃的情况，既要预防误吸胃内容物，又要预防眼内压突然升高，眼内压升高可进一步造成眼损伤和失明。如有可能，早期使用组胺H2受体拮抗药－西米替丁（2mg/kg肌注〕可使胃酸度和容量减小，有利于防止误吸。
　　3、青光眼手术 青光眼有开角型、闭角型和先天性几种。其特点均是眼内压升高。如不予治疗，眼内压升高可影响视神经血供，最终导致失明。麻醉要点是控制眼内压，继续使用缩瞳眼药水，避免瞳孔扩大影响房水回流，防止任何引起的急性眼内压升高的因素，如急剧的动脉压升高以及中心静脉压升高等。麻醉期间又需预防和及时处理低血压，以免使已经血供受损的视网膜进一步减少血供。必须注意，对于没有确诊或病情未控制的患者，麻醉中可诱发急性青光眼，并可产生严重并发症。
　　4、眼内手术 适当控制眼内压是眼内手术麻醉的关键，在切开巩膜前应使眼内压降低，保持接近或低于大气压水平，不然，眼内压突然降低可引起虹膜和晶状体脱出、玻璃体损失或脉络膜出血。