第二军医大学长海医院麻醉科 范晓华
在美国肥胖被认为是一个公共健康问题。一些研究者认为成人中有25%～34%的人患有肥胖。肥胖是导致死亡的第二因素，仅次于吸烟。每年大约要花费3－4亿美元用于减肥治疗。随着我国经济的发展，肥胖人数日趋上升，服用减肥药的人数也在不断增加。当这部分人接受手术需要麻醉时，减肥药物对麻醉的影响，应引起高度重视。
常用的减肥药物
作用于食欲中枢的减肥药物fenfluramine（氟苯丙胺），抑制食欲的减肥药物 phentermine(芬特明)，Diethylpropion（二乙胺苯丙酮）.作为治疗肥胖最常用的复合药物是fen－phen，一种混合fenfluramine(Redux)和phentermine(Ionamin)的药物。另外，最近出现了一种fenfluramine(Redex)
的右旋立体异构体替代fen-phen混合物，所有这些药物复合的饮食和体育锻炼均有利于减轻体重而很少有副作用。但是，当为这些病人实施全身麻醉时必须警惕。
Fenfluramine的作用机制及特点
促进5-羟色胺快速释放和拮抗受体活性。
该药物主要在下丘脑控制食欲中枢而不是改变糖或脂质代谢。
由于它增加骨骼肌糖摄入同时抑制食欲，因而有利于二型糖尿病病人。
Fenfluramine可从胃肠道很好地吸收，2－4小时达最大节食效果。
Fenfluramine经肾脏排泄且依赖pH。
Fenfluramine产生更多的中枢性抑制而不是兴奋。
禁忌症
包括青光眼、对fenfluramine或其他拟交感胺有过敏反应者、有使用毒品史或酗酒史和精神疾病。Fenfluramine需小心用在高血压或包括心律失常等其他类型心脏疾病的病人中。因为有导致高血压危险，在用单胺氧化酶抑制药期间及用药后14天内不能用fenfluramine。最近有报告，应用fenfluramine可引起肺动脉高压。在法国一组病人中因用fenfluramine抑制食欲诱发原发性肺动脉高压。另外，fenfluramine也可使儿茶酚胺耗竭。
Phentermine的作用机制及特点
Phentermine是一种类似苯丙胺的抑制食欲药。
它也是一种拟交感胺。不同的是，它很少有苯丙胺那样的拟交感作用和兴奋活性，
当前它同fenfluramine一样用于降低食欲，用于成人控制饮食和短期减肥。
Phentermine与其他抑制食欲药一样，刺激下丘脑食欲中枢而产生降低食欲的作用。降低食欲作用最可能是去甲肾上腺素和多巴胺代谢的中介物。当给予单一phentermine30mg维持释放剂量，phentermine明显减少饥饿感。
Phentermine胃肠道吸收好，以原型经泌尿系统排泄。半衰期大约为20小时。
副作用包括高血压，心动过速，心理的和／或物理的依赖，精神病和高热（疑是拟交感胺诱发内源性致热介质而引起高热）。中枢神经系统兴奋能引起神经过敏，高度紧张，易怒、焦虑和失眠等症状。耐药性可能随厌食而发生，通常发生在服用药物后6～12周内。当Phentermine未按医生处方用药时，发生耐受性后增加剂量并不能提高药物的效果。
禁忌症
包括动脉硬化，心脏疾病，高血压，甲状腺机能亢进，对交感胺过敏，青光眼，病人有吸毒史，在用单胺氧化酶抑制药期间或在用药后14天内。
fenfluramine和phentermine是七十年代开始应用的药物，当未按医生处方用药时，病人有耐药性副作用．fenfluramine产生嗜睡和昏睡而phentermine产生兴奋性焦虑，神经过敏和易怒。因此，两药合用有利于减肥治疗，当无兴奋性的厌食药fenfluramine和兴奋性厌食药phentermine混合时，显著降低饥饿感，服药期间导致体重减轻而没有昏睡和焦虑等副作用。
对麻醉的影响
随着药物普及，服用减肥药的病人不断增加。而用这些药物的病人可能经常要行包括整容、腹部整形、乳房成形、胆囊切除等手术。在手术前访视病人时，许多病人会忽略使用fenfluramine、phentermine使用史，或者病人因肥胖可能不承认用药史。然而在麻醉诱导时可能发生持续低血压、低血糖、高热等情况。
第一个麻醉问题是，在诱导时可能发生持续或延迟性的低血压，并且对麻黄素无反应。因fenfluramine有儿茶酚胺消耗作用。如对一线药物麻黄素无效，这些病人选择血管加压药物时应直接应用作用于血管的药物如苯肾上腺素。用苯肾上腺素后可使血压恢复至可接受水平。
在1977年，有一病例报道讨论了一23岁女性做择期牙科手术前，让其丈夫带fenfluramine服用至术前。麻醉用硫喷妥钠诱导后持续给氧、笑气和2%氟烷。诱导后5分钟，发现紫绀、没有脉搏、很快成为急性肺水肿体征，对心肺复苏（包括胸内心脏按压）均无反应。
有用家兔进行试验，以证明氟烷和fenfluramine之间的反应，结果提示fenfluramine是心脏抑制剂而不是兴奋剂。当病人在氟烷麻醉期间同时用fenfluramine可能很危险。该研究注意到了在停用后6天内尿中仍有其代谢产物和fenfluramine原形。他们建议在全身麻醉前一周停用fenfluramine。
第二个麻醉问题是胃潴留。Horowitz发现，单剂量给予fenfluramine40mg，8个肥胖病人的固体食物胃排空明显延迟。（大约使固体食物排空延迟15%）可能是药物对肛门直肠的影响。但fenfluramine对液体食物的排空无明显的影响。
第三个麻醉问题，在糖尿病患者中，fenfluramine能潜在影响胰岛素的作用。fenfluramine可增强外周摄取葡萄糖或降低肝脏糖的产生。fenfluramine在非胰岛素依赖性糖尿病患者中可使禁食后的低血糖加重。增加胰岛素的敏感性，但不影响胰岛素的分泌。在非胰岛素依赖性糖尿病患者中增加低血糖反应的危险性与药物的厌食作用或不适当饮食等有关。因此建议在麻醉期间对这些病人监测血糖。
此外有文献报导因服用fenfluramine而导致肺动脉高压的病例。虽然很少，但应注意。fenfluramine导致肺动脉高压的原因还不清楚。可能是5-羟色胺通过钾通道阻滞直接发挥收缩血管作用而使肺血管收缩，使肺动脉压升高。其症状包括进行性呼吸困难、坐立不安、气急、疲劳、胸痛、晕厥、心悸、浮肿、体力活动下降等。91%的病例是增加活动后出现呼吸困难为最初症状。在停用fenfluramine的基础上用利尿剂治疗，大多数症状可在3～12周内完全消失。有报告用fenfluramine所至的肺动脉高压是不可逆且致命，它与原发性肺高压的关系仍值得研究。麻醉前访视病人应注意与该症状相关的这些问题。
可能增加内源性致热源对CNS的刺激，也可能使外周血管收缩阻碍了热量从躯体散发，phenteimine能诱发高热。建议所有病人都应监测体温。
dexfenfluramine
在1996年４月，美国食品卫生管理局批准了dexfenfluramine为长期治疗肥胖药物。dexfenfluramine（右旋氟苯丙胺）是fenfluramine(氟苯丙胺)的右旋异构体，可产生与fenfluramine相同的减肥作用而副作用极少。与fenfluramine相比，dexfenfluramine几乎无5-羟色胺的激动作用，几乎无拟交感活性，dexfenfluramine刺激5-羟色胺释放、抑制其再摄取，导致脑5-羟色胺水平上升。增加中枢5-羟色胺活性，选择性抑制食欲。据报道在动物和人试验中dexfenfluramine的药效是fenfluramine的两倍。中枢5-羟色胺活性的其他机理包括饮食诱导的产热，减少胃排空时间，降低脂肪组织的脂肪，从而降低体重。dexfenfluramine提示改善病人对糖的控制，对非胰岛素依赖性糖尿病患者改善血糖及糖耐量，降低肝脏糖的产生，体重下降。dexfenfluramine显著降低肥胖病人血压、血清胆固醇水平。
副作用包括疲劳、嗜睡、头晕、情绪障碍、睡眠障碍、口干、腹泻、便秘和多尿。提示单独使用dexfenfluramine可避免phenteimine的副作用，可是持续用药也可能发展成原发性肺动脉高压。dexfenfluramine是近期出现在市场上的新药，服用该药的病人有限。当该药被广泛使用后，术前对这些使用dexfenfluramine病人应特别当心。在1996年10月麻醉操作者报道了在全身麻醉诱导时出现持续性延迟性低血压的事件。ASA发表声明，他们将关注全身麻醉诱导期低血压的报道，同时限制病人手术前未经麻醉医生许可不得用任何自带药物，包括饮食药丸、维生素和草药等。