第二军医大学长海医院麻醉科 邓小明
胸部创伤在平时或战时均较常见，可涉及胸壁的骨骼、软组织、胸膜和胸内的肺、气管、支气管、心脏、大血管、食管、胸导管等。这些组织和血管的创伤往往不是单独存在，而是在同一病人同时有多处伤或多发伤。综合我国近10余年有关胸部创伤的报告，开放伤约占30%，闭合伤约占70%；胸部创伤需开胸手术的不多，仅在10～15%。这些需要手术病人的麻醉处理直接影响到救治的效果和预后，而且麻醉医师在胸部创伤后的心肺复苏、休克治疗、疼痛处理以及ARDS防治等方面发挥着越来越重要的作用。以下主要介绍创伤性(血)气胸、气管与支气管损伤、心脏与大血管创伤病人的麻醉处理。
一、创伤性(血)气胸病人的麻醉处理
胸部创伤时外界空气通过胸壁伤口或经肺破裂处进入胸膜腔，即造成气胸。气胸可分为闭合性、开放性、张力性三类。张力性气胸时胸膜腔内气体不断增多，其内压不断升高而使心、肺大血管受压、移位，导致循环呼吸衰竭。胸腔内如有积血为血胸。伤及胸壁或胸内任何器官血而伤口与胸膜腔沟通者均可产生血胸，多为心脏、大血管、胸壁血管或肺损伤出血所致。心脏和大血管损伤后出血量大，如不在极短时间内止血，病人均死亡。胸壁血管出血，出血量可能不大，但属进行性血胸，难以自行停止，不及时处理亦可休克和死亡。肺损伤出血易于自行停止。胸部创伤时气胸、血胸或血气胸发生率近60%，其中绝大多数采用胸腔穿刺或胸膜闭式引流即可治愈。但对有活动性出血，严重漏气疑有大的肺裂伤或支气管破裂者，仍应及时手术。气胸的胸壁创口已被污染或存有异物，有些组织已坏死，则必须施行清创术。
麻醉前准备：病情允许时应全面检查病人，尤应注意受伤时间、原因、程度及合并伤，是否饱胃，意识状况，有无呼吸困难和紫绀，气管移位否，呼吸音清晰否，有无休克、贫血或心律失常，胸片或CT片可明确气胸、血胸及胸腔内组织受压移位情况，有无皮下气肿。开放性气胸者宜用麻醉机面罩加压吸氧，以使肺复胀，张力性气胸者必须先作胸腔闭式引流减压后方可实施麻醉；休克者需快速输血输液，必要时应用血管活性药物，最好使血压升至安全水平后开始麻醉。麻醉前仅给予阿托品或东莨菪碱。胸腔闭式引流术可在局麻下完成，小儿或不合作者可给予适量异内酚安定咪唑安定或氯胺硐。清创术和开胸探查术应选用气管内插管全麻。麻醉处理原则为浅麻醉，辅以肌松药，控制呼吸。全麻诱导可选用适量芬太尼异丙酚(或安定、咪啶安定)阿曲可林或维库溴胺，麻醉维持可静脉复合或静吸复合。
国内报告胸部创伤者约15%～20%合并有肺挫伤，与国外报告相近。因此，对合并肺挫伤者应严格控制术中输血输液，尤其是晶体液。术中宜连续监测血压、心电图、中心静脉压、脉搏氧饱和度等，仔细评估失血量，防止输血输液过量导致或加重肺水肿、肺损伤。
二、气管与支气管损伤
气管和支气管损伤大多发生于胸部严重压伤，气管与支气管损伤可分为完全断裂，亦可部分断裂。国内几组报告气管与支气管损伤的发生率占胸部外伤的0.7%～1.73%，亦与国外报告相近。气管与支气管断裂可因血液和分泌物堵塞呼吸道而致通气障碍，引起缺氧和二氧化碳蓄积。
临床表现有两种类型：(1)支气管裂口与胸膜腔相通，有明显气胸表现，易于诊断；(2) 气管、支气管裂口与胸膜腔不相通或不甚相通，伤侧肺仍可通气，主要表现为纵隔及皮下气肿，易于漏诊。支气管破裂大多在距隆突2.5cm以内，临床延误诊断者约占半数以上。对气胸者胸腔闭式引流有严重漏气，症状不见改善者，应考虑支气管破裂。X片下脊椎前缘是呈现透光带，是颈部纵隔气肿的表现，为气管支气管破裂可靠的早期X线征像。病情允许，纤维支气管镜检查有助于诊断和治疗。除已明确裂口小于1cm或少于支气管周径1/3可保守治疗外，对较大的气管支气管破裂均应及时手术，予以缝合，修补或端端吻合。
麻醉前除按胸部创伤常规检查外，尤应注意有无皮下气肿，纵隔气肿及颈外静脉怒张，呼吸道通畅否，有无咳血，颈部侧位X片。切忌面罩加压给氧，严重纵隔气肿造成呼吸循环严重抑制者，应尽快于胸骨上凹纵形切开，深达气管前筋膜，以减压，麻醉前仅用阿托品或东莨菪碱。
成人气管造口，纵隔减压以及颈部气管损伤不大者，均可在局麻下完成。胸内气管支气管损伤或小儿手术应行气管内插管全麻。全麻诱导和维持无特殊，关键在于如何维持有效通气。气管部分断裂时，可经口插入较通常小0.5～1.0号(ID)单腔导管，最好在纤维支气管镜引导下谨慎通过断裂部维持通气。
气管与支气管完全断裂时，根据其断裂部位选择插管径路：(1) 颈部气管断裂时，可先经创口插管，术中再调换；(2) 胸骨后气管断裂，经口插入细导管；(3)
一侧主支气管断裂，插入双腔导管行单肺通气；(4) 胸部开放性损伤伴气管完全断裂，可经胸间气管远断端插入单腔导管，待吻合气管前壁时，经术野逆行插管由口引出；(5)隆突部损伤时，一侧插入单腔管行单肺通气，另一侧行喷射通气。伴颌面部创伤而不能经口插管时，应立即行气管造口插管或经环甲膜穿刺行喷射通气。
三、心脏与大血管创伤
胸部创伤可以引起心脏大血管损伤，并可合并胸部、腹部或颈部脏器伤。心脏大血管损伤的伤情多较危重，常伴有出血性休克、心脏压塞、严重合并伤或多发伤，如不及时抢救处理，死亡率极高，文献报道中约62%～84%的病人送至医院时即已死亡。心脏损伤可为穿透性或非穿透性两类。非穿透性心肌损伤约占严重胸部损伤的10%～25%，其心肌损伤程度与撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相及心脏受创面积有关。临床常出现心律紊乱，心脏收缩无力或低血压，可数可发生低心排综合征。心电图、心肌酶谱、超声心动图、心血管检查等有助于诊断。治疗主要采用保守治疗，合并心内结构损害，经择期检查确诊并观察无好转者，需于体外循环下手术修复或瓣膜置换。穿透性心脏损伤见于刃器类锐器损伤、火器伤以及各种医疗性损伤。心脏易受损伤部位依次为右心室、左心室、右心房、左心房。其中以心房穿透性损伤预后较好。穿透性心脏损伤主要临床表现为失血性休克(20%～30%)或心脏压塞(65～80%)或两者兼有。心脏压塞的典型Beck's三联征(静脉压升高，心音低、动脉压低)仅见于35%～40%病人。根据胸前区穿透病史，迅速作出心脏损伤或合并损伤的诊断和伤情判断。排除大量失血后静脉压不高的心脏压塞假阴性体征，并区别颅脑伤或严重休克带来的意识变化。在进行必要的静脉输液、气管插管、胸腔闭式引流等急救措施的同时，果断作出剖胸手术决定。由于病人垂危，一般不宜作胸部X线、B超或心电图等特殊检查，心包穿刺不作为诊断或首选治疗方法，而仅是来不及手术的紧急减压措施。急救手术的目的在于紧急心包减压和止血修补。尽量缩短院前时间，力争伤员在垂危前及时手术抢救，必要时就地在急诊室剖胸心包减压及止血，有助于提高伤员存活率。胸内大血管损伤也可分为穿透伤和非穿透伤。其中心包内大血管损伤的致伤原因及诊断与心脏损伤相似。主动脉或腔静脉是主要血流通道，损伤后往往出血凶猛迅速，引起休克，大多当即死亡。少数病人伤口较小，暂为血块堵塞，急速送医院得到及时抢救方可能挽救生命。
非穿透性主动脉损伤最常见于主动脉峡部。主动脉破裂出血可形成巨大纵隔血肿和假性动脉瘤。胸片、主动脉造影、经食管超声可明确诊断。一旦确诊应紧急进行手术。胸内大血管损伤均须开胸探查，目的在于通过血管修补、切除、结扎破裂血管，或人造血管置换以达到止血。心脏与大血管损伤病人病情危重，需紧急手术时宜迅速进行麻醉前准备，除注意胸部创伤情况外，尤应注意血压、颈静脉怒张否、中心静脉压、心电图等，同时迅速建立两条以上的静脉通路，并快速输血输液，必要时应用血管活性药物。麻醉前仅用阿托品或东莨菪碱。上述手术均应在气管内插管全麻下进行。麻醉诱导可在充分给氧去氮后缓慢给予氯胺酮、羟丁酸钠及足量非去极化肌松药如阿曲可林或维库溴胺下快速气管内插管，严重休克、昏迷或濒死病人可在表面麻醉下或给予足量肌松药进行气管内插管。麻醉维持可分次静注芬太尼或氯胺酮，以及肌松药。心包压塞病人心包内压超过其临界水平后，大量输血输液反使血压下降，因此中心静脉压宜维持于正常高值。心包压塞病人每搏量明显减少，依靠心率增快来维持心输出量，所以必要时可用阿托品或异丙肾上腺素使心率增快。心包切开减压后，心脏活动已不受限，中心静脉压可迅速下降，应根据血压和中心静脉压进一步补充血容量。随时准备心肺复苏，并注意合并伤的处理。主动脉损伤手术时应注意脑、脊髓、肾脏的保护。