第二军医大学长海医院麻醉科 朱文忠 徐美英

　　一、 声带手术麻醉的特点
　　麻醉与手术共用同一气道，相互干扰；要求维持足够的肺泡气体交换和术后迅速恢复气道保护性反射，这对有气道出血的病人尤为重要；注意保护牙齿，消除张口反射、咳嗽、喉痉挛和心律失常；术中要求咬肌和咽喉肌群松弛。喉显微外科手术要求声带完全静息，术野清晰，手术操作时间较短，麻醉应做到既满足手术的要求，又要求病人在术毕尽早苏醒。
　　二、 我科声带手术麻醉常规
　　1、 常规监测、开放静脉。
　　2、 环甲膜穿刺喉头表面麻醉
　　具体操作：颈中线环甲膜处消毒，2%利多卡因1～2ml，垂直进针，穿过环甲膜后有落空感，回抽见气体，此时嘱病人屏气，同时迅速将局麻药注入，退针后嘱病人用力咳嗽，使药物弥散起效。
　　3、 置入通气导管
　　根据体重给予安定或咪唑安定、芬太尼，麻醉不够深时可酌情给予硫喷妥钠或异丙酚，盲插或在喉镜明视下将细的通气导管（吸痰管）插入气管，接高频通气，以0.5kg/cm2驱动压行高频通气，听诊呼吸音两侧对称、清晰，确定导管在气管内后，妥善固定导管。此时保持病人的自主呼吸，并由高频通气在低压和低频率下给氧。观察病人病情变化。
　　4、 麻醉诱导和维持
　　等手术医师到达后，消毒铺单，准备好手术器械后，在插入支撑喉镜前静注2.5%硫喷妥钠5mg/kg或异丙酚2～3mg/kg，琥珀胆碱1～1.5mg/kg，肌肉松弛后放置显微喉镜，嘱咐手术医师注意防止通气导管脱出并严密观察病人的变化，如导管脱出或出现喉鸣等喉痉挛表现，应立即关闭呼吸机，以免发生严重的气压伤。支撑喉镜一旦固定妥当，喉头暴露满意，即可将驱动压逐渐加大至2.5～3kg/cm2，并加快频率以维持有效通气并可防止血液误吸，手术时间较长时麻醉深度不够可适量追加硫喷妥钠、异丙酚或咪唑安定、琥珀胆碱，至手术结束。高频通气时间过长时应行血气分析以调整驱动压和频率。
　　5、 苏醒
　　手术结束，等待麻醉转浅，观察自主呼吸的恢复，逐渐降低驱动压。自主呼吸恢复后，根据病情及时取出支撑喉镜，但仍需保持气管内一定时间的通气，直至自主呼吸满意后停止通气。病人清醒后，可嘱其咳嗽以排净血液的分泌物，送苏醒室观察或直接送回病房。
　　三、 注意事项
　　1、 通气前必须确定导管在气管内，术中防止移位和脱出。
　　2、 驱动压必须逐渐加大，以防气压伤。
　　3、 喉头表面麻醉要完善，以免冷气流或喉镜刺激引起呛咳或喉痉挛。
　　4、 经常听诊呼吸音，保持两侧呼吸音良好，否则应及时调整，必要时暂停手术。
　　5、 术者插入支撑喉镜时为危险时间，防止麻醉过浅。术者放置喉镜时应动作轻柔，以减少机械刺激和压迫会厌，使呼气受阻。
　　6、 高血压及心脏病患者，应视为高危病人，必要时禁忌此类手术。
　　7、 手术进行时，应防止血液、组织碎屑误吸入气管内。
　　四、 大量病例的分析总结
　　1、 血气分析显示频率无论为20次/分或100次/分，驱动压为2～3kg/cm2，PaO2都可得到相应的提高，而PaCO2则受驱动压和频率的影响。
　　2、 插入支撑喉镜均可引起明显的心血管副作用，表现为血压升高，心率增快。
　　3、 以往经皮气管内通气的并发症有：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、食道损伤、急性胃扩张、血管损伤出血和呼吸困难等。原因可能是支撑喉镜插入过快、过猛而麻醉又浅引起喉痉挛，或支撑喉镜压迫会厌影响肺内气体的排出。