第二军医大学长海医院麻醉科 徐美英
随着人们生活水平的提高，老龄化社会的到来，心血管疾病的发病率逐年增加，此类患者接受非心脏手术麻醉的机会也日益增多。对心血管疾病患者施行非心脏手术的麻醉对麻醉医师是一挑战，因为不象进行心脏手术那样，麻醉医师常有充分的思想准备去加强心血管系统的管理，虽然不能期望象心脏手术那样要求，但起码在术中及术后应对此类患者加强监测与治疗，以降低非心脏手术围术期的心血管风险，提高手术成功率。
一、 术前正确评估是围术期处理的决定因素
对心血管疾病患者施行非心脏手术评价其手术的危险性始终是个难点。术前危险性评估既与患者原有的心血管疾病的严重程度相关，也与需手术治疗的外科疾病相关，同时还与手术的侵袭程度、手术医师的手术技巧、麻醉医师围术期的管理水平及经验等直接相关。对病史及检查资料的正确评估有助于围术期采取有效的治疗手段、改善病人的预后并减少不必要的医疗费用。此外，成功的围术期评估与治疗需要病人、内科医师、麻醉医师和外科医师之间的通力协作和信息交流。一般而言，进一步的心脏检查和治疗的适应证与非手术期相同，但是在时间上则与非心脏外科情况的紧迫性相关。对于必需急症手术的心血管疾病患者而言，原则上无绝对手术禁忌。因为需要手术治疗的原发病或病理状态如不能及时解除，则可加重病人的痛苦，甚至诱发急性心肌梗塞或脑血管意外。对于此类病人术前心内科医师的会诊是必要的，通过会诊可以明确心血管疾病的严重程度、心功能状态、术中注意事项及今后的治疗方向，但是希望内科医师不要轻易对患者手术风险下结论，以免引起不必要的医疗纠纷。
术前评估的基本方法应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，明确心血管疾病的性质、对血流动力学的影响及目前的治疗方案及效果，尤其要检出某些有潜在心血管疾病的患者，结合病人的外科疾患及治疗方案、可能的并发症予以综合评估并制定下一步治疗计划。在术前评估时麻醉医师应对下列4个问题作出回答[1]：1.此病人非心脏手术围术期心血管意外的发病率和死亡率是否会增加？2.是否需要进一步的诊断？3.应采取何种措施限制其心血管风险？4.是否需要改变手术方式？推迟手术或是取消手术？
（一）综合考虑下列因素以确定心血管病人非心脏手术围术期的危险性
1. Glodman心脏危险指数（cardiac rish indices: CRI）的分析
Goldman计分是对九个因素给予一定的计分。总计分后将病人分为四级，每级与心脏病发病率的危险性相关。心脏危险指数已被大量非心脏手术所验证，发现其对择期血管手术具有一定的说服力[2]。值得注意的是，麻醉医师需要了解病人潜在的发展为心肌缺血及心室储备功能的信息。因此，指数对说明基础危险可能是有用的，但对于优化围术期的处理并无用处。
1～2级的病人其手术危险与一般病人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急救命的手术。
2.临床危险因素评估
1） 病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是围术期最危险的因素
对麻醉医师而言，判断充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危险，但罕见导致心肌坏死；缺血性心肌病在围术期发生心肌梗塞和心室功能障碍的危险性更高。
2） 心肌梗塞至手术的时间对提示围术期危险性具有一定的意义
既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期的资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加。既往有心肌梗塞归为中等度危险，其进一步的评价有赖于其它临床症状[3]。
3）不稳定性心绞痛作为临床危险因素得到重视
心绞痛在许多研究中并没有将其作为一个危险因素考虑，然而，不稳定性心绞痛其围术期心肌梗塞的发生率为28%。对这些病人而言，延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高[4]。
4） 糖尿病患者围术期心血管意外的发生率相对增高
糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，对此类病人术前应作进一步心血管检查[5]。
5） 临床危险因素分级[6]（见表3.）
表3. 临床危险因素分级
3.外科术式的危险性分析
外科手术的范围和方式是决定术中麻醉管理和术后管理的又一决定性因素。例如，对腹部或大血管手术的病人可能需要考虑肺动脉导管或经食道超声的监测，而对于门诊浅表小手术则不予考虑。冠状动脉再建术对高发病率和死亡率的手术是有益的，而对于低危手术病人则是不必要的。非心脏手术操作的心脏危险分级[7]见表4。
表4.非心脏手术操作的心脏危险分级
4.运动试验是预测围术期心肌缺血发生危险性和决定创伤性监测的重要指标之一[8]。
1） 运动耐量优秀者（即便有稳定性心绞痛），也提示心肌可耐受应激而无心功能不全，提示其冠状动脉疾病轻微，相对风险较小。
2） 如果病人在轻微活动后即有呼吸困难和胸痛，则提示冠状动脉疾病较为严重手术风险较大。
心血管疾病的严重程度与围术期的危险性相关，对于病情严重者，由于其术前已处于较大代偿，因此对手术麻醉的进一步代偿能力差，这些病人围术期容易发生高血压或低血压而增加心肌缺血的危险。对这些病人应加强监测，必要时在非心脏手术前施行冠状动脉重建术可能是有益的。
5. 运动代偿能力及代谢等量计分（Functional Capacity and metabolic equivalent:
MET）[9]（见表5.）。
表5.运动代偿能力及代谢等量计分
MET：metabolic equivalent
（二）诊断性检查的选择--应尽可能限制对病人治疗和预后不利的检查[10]。
运动试验是诊断冠心病常用的方法，但需要病人有较好的体力，因此很少适用于术前检查。门诊心电图检查已提示围术期的心脏情况，但多数高危病人仅靠心电图的诊断不能反映其潜在心肌缺血的危险。对此类病人可采用Holter检查以明确是否存在心肌缺血和心律失常及其严重程度。心脏超声检查不仅可明确各心腔的大小、室壁运动情况，还可测定心脏的射血分数（EF），是术前心脏功能评估时的重要指标之一。
对已怀疑或确诊有冠心病的病人，有下列情况者需行冠状动脉造影：1.对无创性运动试验属于高度危险的病人，2.不稳定性心绞痛的病人，3.尚无明确的冠心病诊断，但Holter检查示心肌缺血、心脏超声检查示心室壁运动异常、有冠心病易患危险因素（如高血压、糖尿病、长期吸烟、高脂血症）、特别是临床有症状的需接受高危非心脏手术的病人。这些病人在非心脏手术前施行冠状动脉造影及适宜的治疗是有益的。
非创伤性检查中度危险者、或非创伤性检查属于低危但需行高危非心脏手术者、急症非心脏手术在急性心肌梗塞后恢复期及围术期心肌梗塞者是否需要进行冠状动脉造影尚存有争议。
对下例病人不宜行冠状动脉造影术：1.已知冠心病病人接受低危非心脏手术；2.作为冠心病的筛选；3.在CABG术后无症状，运动代偿能力良好（MET>7），4.左心功能良好的轻度稳定性心绞痛；5.由于其它内科疾病，病人非冠状动脉血管重建术的候选者；6.既往冠状动脉造影在5年以内；7.严重的左心功能不全（如EF<20%）或病人不愿接受CABG术。
（三）对冠状动脉造影及血管重建术的评价
病人是否需要先行冠状动脉重建术有赖于对临床危险因素、外科术式危险性及病人运动代偿能力的综合评估。值得强调的是术前心血管功能测试的目的在于决定影响围术期的管理，因此术前不应进行对围术期病人管理无关的心血管检查，以避免增加不必要的危险和医疗费用[10]。
1. 冠状动脉旁路术（CABG）的利弊
在非心脏手术前是否行CABG术目前仍存在两种不同的观点。假如已有明确冠状动脉疾病的病人在非心脏手术前行CABG术，为CABG所需的术前检查可能对非心脏手术围术期并不高的发病率和死亡率而言不是一理想的策略，CABG术的长期效果良好。但在CABG术前必须考虑CABG术前检查和手术本身的代价（费用和发病率）。病人的年龄是一重要的考虑因素，如1个80岁明显病态的糖尿病病人，为改善其生活质量而施行CABG的正面意义就较低；相反对1个55岁伴有腹主动脉瘤的病人，如冠状动脉左主干病变，为了延长其寿命、提高生活质量并降低大血管手术的心脏风险，在术前行心血管检查及CABG就较为有利。冠状动脉病变的范围和严重程度是又一重要因素，如广泛的冠状动脉疾病或明显的左前降支病变，其CABG又在可接受的危险范围内，在非心脏手术前施行CABG手术对于改善远期效果，降低非心脏手术时致命的或非致命的围术期心肌梗塞是有利的，尤其是在左心功能受抑制的情况下，改善心肌血供的意义更大[11]。
2．经皮冠状动脉成形术（PTCA）的价值尚未确定。一些研究显示在血管手术前预防性行PTCA后其心血管并发症很低，但当考虑PTCA作为高危病人行非心脏手术前的一个预防措施时，PTCA的安全性较累计费用是更为首要考虑的问题。PTCA术后有30～40%的血管再闭塞，且多发生在完成操作的90天以内；另一方面，非心脏手术后的一些因素，如免疫系统、凝血系统和纤维蛋白原的激活可促使早期冠脉闭塞，更容易诱发术后心脏并发症，因此，术后心脏病风险在90天内是最大的。建议非心脏择期手术应在行PTCA
90天后进行[12，13]。
二、 良好的监测是保证病人围术期安全的重要条件
虽然缺乏监测可降低围术期心脏并发症依据，但在术中和术后早期的病人管理中，对心肌缺血、左心功能、心律失常的监测不仅是判断围术期病人是否存在心脏并发症危险性增高的主要依据，而且可早期发现病情改变，早期处理并抑制病情的发展。如无有效的监测来发现心肌缺血改变，则待出现血压、心率改变即出现心源性休克症状时，心肌缺血可能已发展成急性心肌梗塞，此时来治疗显然为时已晚[14]。对心血管病人行非心脏手术时围术期最基本的监测应包括：心电监测（ECG）、无创血压（NIBP）（对血压波动明显者或大手术应考虑有创血压(IBP)监测）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温（T），对机械通气下的病人应增加呼气末CO2监测及间断血气分析。对中等以上手术应增加中心静脉压（CVP）监测，对危重及大手术可考虑肺动脉压（PAP）及心排出量（CO）监测，以指导围术期的治疗。
三、 麻醉药及麻醉方法对心血管病人行非心脏手术时风险的影响
目前资料显示心血管病人行非心脏手术后其围术期发生心肌缺血的危险与麻醉方法（全身麻醉、区域或局部麻醉）及麻醉用药本身并无直接关系[15]。手术因素和病人本身疾病对术后心脏意外的影响远远大于麻醉用药和麻醉方法。在术前已有左心功能不全的病人，全身麻醉后可发生或加剧充血性心力衰竭，似乎与吸入麻醉药对心脏的抑制作用相关。但事实上麻醉药对心肌的作用是几个复杂作用之间平衡的结果，由于缺血性心脏病病人冠脉循环调节的复杂性和麻醉药对受损心脏影响的易变性，其结果受麻醉药的影响较小，在整个围术期对循环（血压、心率）质量的调控可能较麻醉药本身发挥更重要的作用。因此，麻醉的选择与实施主要根据心血管疾病的严重程度、手术部位和大小、手术医师的技巧、麻醉医师围术期的管理经验、麻醉设备条件及术后配套设施如麻醉后恢复室（PACU）及ICU等综合因素所决定。
近年来的研究显示全身麻醉联合硬膜外阻滞较单纯全身麻醉可降低心血管病人非心脏手术后心血管意外的发生，可能是硬膜外阻滞降低了神经内分泌的"应激"反应，术后镇痛改善了术后肺功能、减少了血栓形成[16]，从而成为降低围术期心血管风险时常用的麻醉方法之一。冠状循环主要受自主神经系统的调节，在健康个体，交感神经刺激引起冠状血管扩张，然而在冠心病病人其狭窄的冠状动脉对交感神经刺激则引起血管收缩。由于这个原因，实验研究和临床实践均显示胸部硬膜外麻醉引起的心交感神经阻滞无论是对正常还是缺血性心肌的冠状血管灌注、心功能均产生有益的作用。但是值得注意的是单纯腰部硬膜外阻可因代偿性增加心交感神经的输出反而对狭窄冠状动脉灌注区域产生危害作用[17]。
麻醉前低血容量所致的前负荷降低，在全身麻醉后可致明显的低血压。长时间术中低血压可增加围术期心脏意外的危险性[18]。
腰麻和硬膜外麻醉可因交感神经阻滞而出现低血压，如处理不当可增加围术期心肌缺血的危险[19]。因此，在选择腰麻和硬膜外时应仔细监测血流动力学的变化，尤其是高危病人，应及时补充血容量，必要时用苯肾上腺素治疗低血压，用艾司洛尔对抗反射性心动过速。
局部麻醉适用于体表表浅的短小手术。但局部麻醉注射的疼痛刺激或病人对手术或环境的恐惧可产生明显的应激致心率增快、血压升高，由此潜在心血管意外的危险，因此，对这些病人除了低流量吸氧、开放静脉通路外，应由麻醉医师予以监测并辅以镇痛、镇静药，如可用小剂量芬太尼（1μg/kg）或小剂量咪唑安定（0.04mg/kg），必要时根据术中病情变化予以适当的心血管功能调整。这里引入
"监护下的麻醉管理（monitored anesthesia care: MAC）"之概念[19]，即指麻醉工作者对于行诊断性或治疗性手术患者监测其接受区域麻醉和/或给予镇静镇痛药这种技术，使局部麻醉或区域麻醉技术与静脉麻醉药完美结合，达到抗焦虑、镇静和附加镇痛的作用。值得注意的是用于镇静的静脉或吸入麻醉药对中枢神经系统的抑制呈剂量依赖型，且有较大的个体差异，镇静的范围可从最轻的镇静（如一种清醒松弛的状态）很快发展到深度镇静（如失去知觉或睡眠状态）或全身麻醉状态（如对疼痛刺激无肢动反应），因此，必须认真监测病人的生命体征，尤其要注意药物对呼吸、循环的抑制，麻醉管理中应充分发挥其减轻机体应激、降低心肌氧耗的优点，而避免一过性呼吸（呼吸暂停）、循环（血管扩张致容量不足）抑制的危害。
四、围术期心血管意外防治的主要方法
1. 必要的监测及时发现问题，防止重大心血管意外的发生。
2. 术前合适的治疗是控制原有心血管疾病及防止原有疾病在围术期进一步恶化的保证。对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其β-受体阻滞药、Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但在麻醉中应注意这些药物与全身麻醉药的协同作用，防止血管过度扩张所致的严重低血压。
3. 对术前焦虑、紧张的病人，在进行必要的术前教育后应适当增加术前镇静药的剂量，避免高血压和心动过速。
4. 麻醉诱导及维持力求平稳。术中血流动力学管理应针对不同的心血管疾病的病理生理学特点，寻求对每个病人来说最适的血流动力学管理目标。如对冠心病病人，就应避免使用潘库溴铵，防止其心动过速带来的不利影响；而对主动脉瓣大量返流的病人则不能使心率过慢，避免返流增多、严重低血管致重要脏器灌注不足、甚至心脏骤停的不良后果。麻醉诱导和苏醒期应避免过度应激，尤其是苏醒期必要时可在麻醉状态下拔除气管内插管，以面罩或口、鼻咽通气道维持其呼吸道，以减少气管导管的插管反应。
5. 注意特殊操作对心脏的影响，如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊等。
6. 麻醉后应根据血管扩张情况、术中根据手术失血、失液情况及时补充有效循环血量，防止因有效血容量不足所致的低血压。术中根据病情变化合理处理并发症（见表6）。
7. 预防性应用1μg·kg-1·min-1硝酸甘油对预防术中、术后心肌缺血并无明显的效果，关键是要避免血流动力学的剧烈波动。术中及术后应根据监测合理调整心血管治疗药物，提倡应用微量注射泵给药技术，至病情平稳后逐渐过度至术前口服用药，停止监测。
8. 术后出血、疼痛是引起术后早期血流动力学剧烈波动的主要原因。前者有赖于外科医师术中精细的操作，降低手术并发症；后者则需麻醉医师在麻醉前就应制定行之有效的镇痛方案并实施。
9. 外科手术创伤或应激所致的凝血功能紊乱可能增加术后血栓形成，应禁止滥用止血药，强调术中外科止血，术后镇痛、早期活动，有利于防止血栓所致的心血管意外。
