第二军医大学长海医院麻醉科 倪文

　　什么是清醒镇静？
　　是指使用一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制从而使治疗得以完成的技术，在此过程中仍可同患者进行交流，例如镇静过程中患者仍能遵嘱反应。
无论是做检查还是治疗，内镜医生首先关注的是要能顺利完成操作。虽然很少有内镜医生接受过正规的镇静或监测培训，但如果能保证镇静后可以加强患者的配合能力的话，他们是会乐于使用静脉镇静的。各国在镇静方法上存在着惊人的差异。例如，在英国，80%以上的上消化道内镜检查的患者都接受镇静疗法，而德国却只有少数患者使用镇静。在法国，静脉镇静几乎都是由麻醉医生来完成的。
　　现有的少数几篇关于内窥镜检查的发病率和死亡率的文献中，大部分都是回顾性的总结。上消化道内镜检查严重并发症的发病率约为1/1000，死亡率约为每10000次检查中0.5～3人。随着内窥镜检查指征的不断放宽以及治疗范围的不断扩大，虽然具报道在过去的20年中上消化道内镜检查的并发症的发生率已下降了约40%，但毫不奇怪的是其总体死亡人数呈现了轻度上升的趋势。器械所致穿孔和出血在上消化道检查中并不多见，但在结肠镜检查中却要常见得多。心肺并发症是引起死亡的主要原因。
　　英国在1991年完成了一项有关上消化道内镜检查的前瞻性研究，它第一次采用合理有效的方法观察了30天中的有关并发症和死亡率。病例总数为14149例，其中92%为诊断性检查，其余为治疗性操作。单纯诊断性胃镜检查的穿孔率为1/2000次，30天内操作相关的死亡率为1/2000。这份资料提示，应对内镜检查的安全性进行严格的评估。但矛盾的是，正因为内镜检查是一个相对安全的操作，也就使内镜医生容易对其安全性有所忽视，因为在单位里他们常常是在几年中才碰到一次严重的并发症或死亡病例。然而，这些内镜医生可能忽视了，有些与操作直接相关的严重并发症或死亡患者可能是在离开检查室后较长时间才发生的。
　　本综述主要是有关镇静和操作的安全性的。静脉镇静在使患者耐受性增加、内镜医生操作难度降低方面的优越性可能超过了其对降低心肺系统死亡率方面的优越性。

　　镇静的基本原理

　　简单地讲，静脉清醒镇静能使原本不舒服的内镜操作变得更易为患者所接受。
对于要进行内镜检查的患者，焦虑和对未知情况的恐惧是可以理解的。德国的一项调查表明，31%的要做胃镜或结肠镜检查的患者感到紧张或极度紧张，其程度强烈到使74%的患者要尽可能地延长预约做检查的时间。加强交流和沟通以及营造内镜室轻松的环境有助于减轻患者的紧张，但引起紧张的因素是多方面的和复杂的，并且与性别无关（表1）。

　　操作技术良好的内镜医生能在不使用术前药或镇静的情况下很好地完成内镜检查，但另一方面，内镜操作中采用镇静药的禁忌症也相对较少（表2.）
　　患者对镇静的耐受性
　　要使患者能配合就要求降低对皮层的抑制，使其能压制脊髓的基本反射（该种反射使促使患者本能地去拔除引起咽部或直肠内不舒服的内镜器械）。采用苯二氮卓类药物进行深度的静脉镇静会"阻断"皮层对低位脑干中枢的控制，使医生的言语命令不能转化成患者动作上的配合。
　　过度镇静的患者会变得不配合，只在基本生命反射的支配下活动。内镜医生常常不能意识到：除非达到麻醉水平的镇静，增加镇静药的用量并不能相应的提高患者的配合程度。
　　已经证实，与空白对照组相比，咪唑安定能显著提高患者的耐受性。药物消除紧张的作用而不是产生遗忘的作用是采用低剂量咪唑安定（2.5mg）能改善患者耐受性的主要原因。
　　有一个重要的问题是：内镜检查中使用了镇静的患者在下次检查时是否还愿意接受镇静呢？在德国，大多数胃镜或肠镜检查的患者都回答"是"（表4），半数的患者表示咪唑安定的遗忘作用"棒极了"或"很舒服"。Froehlich等的对照实验表明，乐于接受下次内镜检查的患者由没有使用咪唑安定前的74%上升到使用咪唑安定后的95%。
　　镇静药物
　　过量使用任何麻醉药都可产生麻醉作用：清醒镇静的目的在能于对CNS产生抑制，使操作能顺利进行，但要保证在整个操作过程中能与患者进行交流且患者能遵嘱活动。
因此，经典的静脉麻醉药，如巴比妥类药物、依托咪酯和异丙酚等，都不主张由非麻醉医生使用。使用异丙酚应引起注意，例如，异丙酚的镇静作用和麻醉作用间的剂量范围非常窄。
　　同样，氯胺酮能引起精神障碍，也不能常规用于内镜操作；吸入麻醉药，如N2O，也只能由有经验的医生用于牙科操作。
　　来自英国伦敦皇家医学研究生院的Whitwam教授指出：正因为上述原因，自1956年开始使用以来，苯二氮卓类药物成了镇静的首选用药。他说："只要使用适当的剂量、谨慎地采用滴注的方法，那么这类药物在镇静作用和麻醉作用间的剂量范围安全限还是很大的，可以被非麻醉医生安全地使用。"
　　苯二氮卓类药物作用与CNS的GABA系统。GABA作为可能是最重要的神经递质抑制剂，能抑制神经元的兴奋性。与受体结合后，苯二氮卓类药物能增强其抑制作用。
早期广泛使用的药物是安定，但自1980年进入临床以来，咪唑安定以迅速成为首选的苯二氮卓类药物。
　　Whitwam教授指出，安定的半衰期约25h，其具活性的双甲基代谢产物的半衰期为60～70h。
　　而咪唑安定的半衰期约为2.5h，其具活性的羟基代谢产物的半衰期更短，约为1.5h。
　　Whitwam教授说："显然咪唑安定是一短效药物，自1982年它在英国取得生产许可证后，就成了一种"8小时后适合上街"的药物。也就是说，用药8小时后你就可以吃东西、喝酒、结婚、开车以及干任何你想干的事。"
　　另外，他还指出，现代电生理的研究表明，咪唑安定的实际作用时间可能更长。但这种作用的临床表现并不明显，只有用复杂的分析技术才能测到。
咪唑安定是水溶性的，这是它相对安定而言的另一个优点。其致遗忘作用也比安定强。
　　现在已经有了苯二氮卓类药物受体特异性的拮抗剂--安易醒，它能迅速逆转苯二氮卓类药物对GABA系统的作用。
　　因咪唑安定是强效药物（是安定作用的3～4倍），所以使用时剂量宜小；多数学者认为对正常人，其最大剂量为0.07mg/kg（总量约为5mg）。使用时宜采用谨慎滴注的方法。临床上苯二氮卓类药物是胃肠镜检查中用于静脉镇静的唯一的一类药物。它们是一组安全界限宽、治疗指数高的安全药物。

　　麻醉药喷喉时的注意事项：
　　采用麻醉药喷喉的方法仍在广泛被使用，但有越来越多的证据表明，这种方法的吸入性肺炎的发生率--甚至死亡率--都明显升高。
　　例如，英国最近的一项对36所医院140000例上消化内镜检查的调查显示，在内镜操作后的30天内吸入性肺炎的发生数较多。11例患者得了肺炎，其中8例死亡。其中的2例死亡病例被认为直接与内镜操作有关，患者在操作中都有明确的误吸史。其他9例肺炎患者也可能与操作有关。
　　调查结果明确提示局部麻醉与吸入性肺炎有关（P<0.001）；11例肺炎患者中有10例使用过局部麻醉。
　　英国的调查小组于1995年在Gut杂志上发文指出："局部麻醉不仅有导致吸入性肺炎的危险，而且它还更可能使误吸不易被发现。"
　　McCloy先生对代表们说："我认为现在的发展方向是，上消化道内镜检查医生将最终逐渐摒弃使用麻醉药喷喉的方法。"

　　苯二氮卓类药物的剂量
　　清醒镇静的终点的现代概念
　　内镜操作中安全有效地使用咪唑安定产生抗焦虑和致遗忘作用的关键是要缓慢用药，要耐心等待并观察药物的作用。
　　医生应遵循的进行静脉清醒镇静的方法见下述。
　　以下是要点：
　　● 60岁以下患者的初始剂量为2.5mg，在操作开始前5～10min给药。
　　● 静脉注射咪唑安定应缓慢，速率约为每30s 1mg（即注射初始剂量约用时1分45秒）。
　　● 等待出现作用。药物约在注射后的2min起效。
　　● 给药宜采用滴注的方法，清醒镇静的终点见下述。如果需要，可追加1mg。
　　● 药物总量超过5mg是没有必要的，也不推荐使用。
　　● 年龄超过60岁的患者、衰弱的患者及慢性病患者药量应酌减（见下述）。 缓慢用药的依据在于，这样可以使药物被大量的血液所稀释，从而减轻其峰值作用，避免因血液浓度较高而使患者出现短暂的意识消失或其他的副作用。
年龄超过60岁的患者、衰弱的患者及慢性病患者药量应酌减，也应采用缓慢静滴的方法。
　　对这些患者：
　　● 初始剂量应减为1～1.5mg，也在操作前5～10min给药。
　　● 根据需要可追加0.5～1mg。
　　● 总量超过3.5mg是没有必要的，也不推荐采用。
　　在静滴用药时应注意使用现代清醒镇静的终点标准。传统的终点标准是，患者眼睑下垂、言语障碍和嗜睡。但患者出现这些症状时意味着正朝催眠的深度进展：也就是说，镇静已到了麻醉水平的危险边缘，你将不能和患者进行交流。这样你就是在使用麻醉药了。
传统的终点标准应该被修正：镇静的目的在于缓解紧张、产生遗忘并确保患者能在操作中配合。

　　要想判断患者是否已达镇静的终点需要一定的经验，但可利用患者一些微妙的变化来帮助判断：患者紧握床沿的手上发白的指关节开始放松、面部肌肉松弛以及肩部放松等。
有人认为遗忘作用对患者是一种可怕的经历，但Rohde教授的研究表明，50%的胃镜或肠镜检查患者认为咪唑安定的致遗忘作用"很奇妙"和"很棒"。只有3%和2%的患者分别表示这种经历"不舒服"。
　　通常用于内镜检查镇静诱导的苯二氮卓类药物的剂量都比实际需要量大，也比厂家推荐的剂量要大。适当的药物的剂量应是使患者感到舒适并能顺利完成操作过程的最小剂量。一些内镜医生过量使用咪唑安定镇静的原因是他们对咪唑安定和安定间的药效换算关系缺乏了解。早期文献报道的药效比为2:1，但人们现在认识到咪唑安定的镇静强度是安定的3～4倍，而且在镇静强度相当的剂量条件下，咪唑安定的致遗忘作用约为安定的2倍。
低剂量的咪唑安定只对约25-33%的患者产生致遗忘作用，这种作用能轻度增加患者的耐受性，但差异并不明显。因此，在这里发挥作用的是咪唑安定的抗焦虑作用而不是致遗忘作用。

　　静脉通路--为什么要建立？在哪里建立？
　　有许多理由要求在内镜操作过程中建立合适的、确切的静脉通路（表5）。然而，英国的内镜医生在做胃镜检查时，只在60%的住院患者和40%的门诊患者身上建立持续静脉通路。在出现副作用需要紧急静脉置管时，患者常处于不清醒的状态，体位多是侧卧屈曲位，而且房间内的光纤很暗，这些都使医生在法庭上很难为自己辩护。Quine报道，发生心跳骤停的患者5例中有4例没有建立静脉通路。为可靠起见，所有患者在完全清醒前都必须用套管针而不是"蝴蝶状"的头皮针建立静脉通路。穿刺部位应首选手背或前臂静脉，因为在肘部穿刺有误入肱动脉的危险，一旦误入就增加了动脉栓塞的危险，使远端肢体缺血。

　　心肺功能监测
　　临床监测
　　在整个内镜操作过程中，直到患者完全清醒前对患者的临床观察是最基本的监测。这主要应该由经过适当培训的人员来完成。
　　心电图监测
　　脉搏氧饱和度仪上常能显示脉搏波形，但不应将此与心电活动相混淆，而且它也不适于观察心律失常。如患者既往有缺血性心脏病史或已知有心律失常，在操作过程中必须严密监测心电图。
　　血压监测
　　内镜操作中通常很少需要进行常规间断无创血压监测（除非患者在操作过程中有活动性消化道出血），因为对采用清醒镇静内镜检查的患者，在其安静而且环境轻松的情况下，血压计袖带的间断充气对患者也是一种刺激。然而我们建议内镜医生或监测者在操作前应至少测一次血压，以排除可能存在的高血压。
　　氧饱和度、供氧和氧饱和度计
　　除非在严重缺氧的情况下，动脉二氧化碳张力是通气反射的首要驱动因素。阿片类药物和苯二氮卓类药物都抑制中枢化学感受器对二氧化碳的反应，可导致通气抑制。
内镜检查过程中可能出现的生理功能改变是十分复杂的，已有作者对此进行了详尽的综述。无论是上消化道镜检（无论是否用镇静药，但在使用较粗的器械时情况可能更糟）还是结肠镜检（使用镇静药时，尤其是联合应用苯二氮卓类和阿片类药物时），生理改变的表现各不相同，包括氧饱和度的显著下降。然而氧饱和度的下降程度与镇静药的种类、剂量、患者的年龄及性别并不相关。因而，氧饱和度的下降是不可预测的，在任何患者身上都可能出现。虽然内镜检查前的危险因素评估有助于临床评估判断，但它们并不能预测副作用的发生。
　　预先给氧或检查过程中供氧能防止在上消化道镜检、ERCP和结肠镜检中出现明显的低氧血症。在英国，ASA Ⅰ～Ⅱ级的患者有7～17%接受氧疗，ASA Ⅲ～Ⅳ级患者有15～51%接受氧疗。一般情况下对有潜在危险的患者应进行供氧，但有人认为应常规对每一患者都进行供氧，而且价格也很低廉。
　　如果常规供氧就能防止严重的低氧血症，那么氧饱和度仪还是必须的吗？在供氧的情况下，脉搏氧饱和度就不再能反应正常的通气功能。在氧疗过程中出现氧饱和度下降就意味着严重的通气下降，这时就不应再加用镇静剂。
　　上消化道镜检过程中，当内窥镜触及患者的软腭时，患者就可能由经鼻通气转为经口通气。这种情况下，就应该通过内镜张口器的缝隙同时经鼻和经口供氧，流量为2L/min，使通气死腔内都充满氧气。当然也可采用面罩给氧的方式供氧。
　　慢性呼吸道梗阻（COPD，COAD）的患者主要靠低氧而不是CO2来刺激通气。如果在操作前患者的脉搏氧饱和度等于或低于90%时，就应十分小心了。这可能意味着患者存在慢性CO2蓄积，在做任何操作前必须对患者作出全面的临床评价。必须注意：对COAD患者，当供氧浓度大于34%时可能会抑制患者的通气。内镜检查过程中使用的供氧装置其供氧浓度可达40%或更高。此外，COAD患者的供氧应选用不致引起严重反应的氧浓度，通常推荐适应的最大氧流量为2L/min。
　　氧饱和度仪一般在美国都常规使用，但在英国只有25～69%的患者使用。氧饱和度仪是推荐使用的，应成为标准的监测配置。似乎我们将无法证明使用氧疗和/或氧饱和度仪能减低发病率和死亡率，因为大概不会有人会愿意对此进行大样本调查或对照研究。一项有关2000例麻醉意外的综述表明，氧饱和度仪的监测作用大于其他的监测仪，它能对在麻醉和苏醒过程中80%的严重意外起到报警作用。

　　任何使用监测仪的人都应对仪器本身的局限性有所了解，对氧饱和度仪也不例外。有关氧饱和度仪的局限性和导致误差的原因见表6。氧饱和度仪的报警下限应设为94%（这也是多数监测仪的预设值），因为这样才能对缺氧起到早期报警的作用，更重要的原因是中心性紫绀只有在氧饱和度低于89%时才较明显。
　　在操作过程中出现低氧血症时，应嘱患者深呼吸，因为在清醒镇静下患者对言语命令仍有反应，同时，应将氧流量从2L/min增至4L/min。如果低氧血症持续存在且胃镜操作仍在进行，应立即拔出内窥镜器械，以防造成上呼吸道部分梗阻。最后应考虑使用苯二氮卓类药物拮抗剂安易醒。

　　苯二氮卓类药物的副作用
　　极个别情况下采用苯二氮卓类药物进行镇静会出现一些副作用。有时这是由于药物的特异质反应所造成的，处理起来很烦人。患者出现不合作和不安常伴有镇静过量和/或低氧血症。这两种情况下使用安易醒都是合理的，这时内镜医生且记不能轻易加用镇静剂。苯二氮卓类药物的镇静作用被逆转后，皮层的抑制作用也就解除，这时患者就可以配合。过程中都应供氧，以防这些副作用是因低氧血症所造成的。

　　苯二氮卓类药物与镇痛
　　镇静与局部镇痛
　　苯二氮卓类药物，如咪唑安定，不具有镇痛作用，因而内镜检查过程中常联合使用镇静药和镇痛药。上消化道内窥镜检查最常用的镇痛方法是咽部局部喷局麻药。但必须注意，利多卡因本身有呼吸抑制作用，也可引起心动过缓、低血压和心跳骤停。有报道表明上消化道内镜检查后30天内之所以吸入性肺炎的发生率较高，可能就与喉部喷局麻药有关，使用镇静药的患者更危险。
　　一项双盲空白对照研究表明，咪唑安定加喉部利多卡因表面麻醉与单纯使用咪唑安定相比，患者对操作的耐受性明显增加。如果在操作过程中患者感到疼痛，单纯加用镇静剂的方法是不可取的。
　　联合应用苯二氮卓类和阿片类药物
　　有些内镜医生认为，对有些操作，如ERCP和结肠镜检查，应联合使用苯二氮卓类和阿片类药物。最常使用的阿片药是杜冷丁，上消化道镜检中有5%使用，而治疗性内镜操作中有20～40%使用。
　　可能大多数内镜医生并没有意识到苯二氮卓类和阿片类药物间存在协同作用。英国的一个调查表明，医生在联合用

　　药时两种药物都没有减量，与单药镇静相比，联合用药时苯二氮卓类药物的用量还可能更大。两种药物合用其作用可能增加8倍，这就可能引起严重的心肺系统并发症而增加发病率和死亡率。对那些需要全身镇痛的患者（常为治疗性操作或结肠镜检），当其已处于苯二氮卓类药物镇静状态下时，不应加用阿片类药物。Geller推荐了一种更安全有效的方法：采用小剂量阿片药物静注的方法（常规剂量的25～30%）。另一种方法是在操作开始前肌注术前用药。如果采用静脉途径给药，应至少等5min以使药物起效。无论采用哪种方法，再静滴苯二氮卓类药物时应十分小心，预计剂量应为单纯用药时的25%或更少。
　　英国有两个调查表明，两类药物联用副作用的发生率更高（不管是使用安定还是咪唑安定）。
　　德国近期的一项研究证明，ERCP中用苯二氮卓类药物镇静（咪唑安定）时加用阿片药物（芬太尼）增加了呼吸抑制的危险，但却不能增加患者的操作耐受性。瑞士的一项研究显示，肠镜检查中采用低剂量咪唑安定（0.035mg/kg）联合杜冷丁（0.7mg/kg）镇静与单纯用药相比并不增加心肺系统并发症的发生率。同时显示，联合用药与单纯用药相比并不增加患者的耐受性。

　　镇静作用的逆转
　　任何静脉使用苯二氮卓类药物的场所均应备有其特异性的拮抗剂安易醒。
　　当出现呼吸停止的时候，应立即中断操作并拔除口腔内的器械。在通气辅助的同时，静脉注射（不是静滴）0.5mg的安易醒，并呼叫复苏人员。值得注意的是，在注射安易醒30秒内患者可能已经完全清醒，但自主呼吸的完全恢复可能要在2～min以后，这段时间内不应停止呼吸辅助。如患者联合使用了阿片类和苯二氮卓类镇静剂，在注射安易醒逆转苯二氮卓类药物作用后呼吸抑制仍持续存在，这时应使用阿片药物的拮抗剂纳络酮。

　　应该常规还是有选择性用安易醒逆转苯二氮卓类药物的镇静作用仍是一个值得商讨的问题。内镜操作完成后使用安易醒拮抗可使患者迅速清醒，而并不影响镇静药物对操作过程的遗忘作用，这样便于医生可以立即与患者交流，缩短患者在检查室的滞留时间。这样做可以加快内镜室患者的周转，降低对苏醒设备和人员的要求，到达降低成本的目的，但同时必须综合考虑安易醒的昂贵的价格。
　　由于同苯二氮卓类药物相比，安易醒的清除半衰期较短（小于1h），因而从理论上讲镇静药的残余作用有使患者再次镇静的危险。但在临床使用镇静剂量而不是麻醉剂量的苯二氮卓类药物时，还没有这样的报道。

　　结论
　　胃肠镜操作中最常见的致死因素是心肺系统并发症，镇静可能与此部分相关。临床镇静的终点应该是使患者无焦虑和产生遗忘作用而不是产生催眠作用。内镜医生应熟知镇静所用的苯二氮卓类药物的药代动力学和药效动力学，尤其是要知道安定镇静时存在作用时间长的缺点以及使用较短效镇静剂如咪唑安定的优点。了解联合使用阿片类和苯二氮卓类药物时存在明显的药物间协同作用有助于医生在联合用药镇静时选择适当的剂量。供氧、脉搏氧饱和度监测以及操作过程中建立静脉通路等应成为内镜操作中的常规。内镜室医务工作者应注意内镜操作安全的国家标准，熟知并不断提高对有关紧急情况的处理技术。