第二军医大学长海医院麻醉科 倪文

　　肥胖在临床上较为常见，其对疾病的发病率、死亡率以及麻醉等都可能产生广泛的影响，其中包括生理功能的紊乱、气道管理的困难、药代动力学的改变和药物剂量-效应关系的改变等等。以下是麻醉医生对肥胖患者需要引起重视的几个主要问题：
　　计算公式
　　估计的理想体重（Kg）IBW＝身高（cm）－[100（男性）或105（女性）]
　　肥胖指数（BMI）＝体重（Kg）÷身高（m）2 ---正常值约24
　　定义
　　肥胖＝20%〉理想体重（IBW）---或BMI〉28
　　病理性肥胖＝体重≥2倍的IBW---或BMI〉35
　　危险性
　　北美33%的人群属肥胖；5%属病理性肥胖
　　病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖患者的3.9倍。
　　病理生理
　　心血管系统
　　过大的体重→机体代谢需求增加→心排量增加（C.O.）
　　绝对血容量升高（但肥胖患者体液减少，所以血容量占体重的百分比是下降的。血容量可以低至45cc/Kg）。
　　每搏指数（SVI）和每搏功（SWI）指数与非肥胖患者相当，这就意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的；SV和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。
　　低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢性肺动脉高压→右心衰
　心律失常的发生率增加。其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等。
　　呼吸系统
　　脂肪代谢活性增加＋肌肉负荷的增加→氧耗增加和二氧化碳产生增加。
　　心肌顺应性减小（正常的35%）、呼吸功增加、呼吸效率降低（肺的扩张将消耗更多的呼吸功--以抬起增加的胸壁重量）。
　　功能残气量下降，麻醉诱导后进一步降低（正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的降低）
诱导后FRC的降低可通过以下公式估计
　　FRC（诱导后占麻醉前%）＝137.7-164.4×（体重/身高）
　　FRC可降至低于CV→V/Q失调，导致诱导后低氧血症
　　胃肠系统
　　胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加→误吸的发生率显著上升。
　　肝脏脂肪代谢紊乱→可能存在，但肝功能检查不能反应出来。
　　药理学改变
　　分布容积增加→清除半衰期延长
　　肾小球滤过率增加→药物原型排泄增加。
　　脂肪含量增加，使脂溶性药物的用量及清除时间都增加。
　　特定药物的用药原则：
　　琥珀胆碱--按公斤体重计算，有人建议所有肥胖患者均采用120-140mg的绝对剂量。
　　泮库溴铵：低脂溶性，按公斤体重计算。
　　维库溴铵：按理想体重计算剂量，恢复时间延长。
　　卡肌宁：按公斤体重计算--恢复时间不受影响。
　　芬太尼：按公斤体重计算。
　　阿芬太尼：按理想体重计算。
　　苯二氮卓类：按公斤体重计算。
　　硫喷妥钠：高脂溶性--用较高的绝对剂量--作用时间延长。
　　静脉用利多卡因：按公斤体重计算。
　　硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总剂量减20-25%。
　　吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的发生率可能会上升。
　　麻醉管理
　　手术前：
　　避免使用阿片药和镇静剂。
　　使用H2受体阻滞剂和灭吐灵
　　因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免。
　　心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大
　　胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高压的证据）
　　术中
　　考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉
　　无创压力袖带大小应合适。如果过短，则测值偏高（长度应大于手臂周径的20%）
　　体位：对俯卧位的耐受性较差；侧卧位较好，可避免体重对胸壁的过度压迫。
　　麻醉诱导
　　要做好面罩通气困难和插管困难的准备
　　麻醉诱导可能会引起气管塌陷，导致上呼吸道梗阻
　　为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管
　　随时做好紧急气管切开的准备
　　麻醉维持
　　全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量
　　考虑使用"平衡"麻醉→减少每一种药物的总用量，利于术后苏醒
　　尽量选用短效药物（阿芬太尼、异丙酚、卡肌宁等），避免使用长效药物（吗啡、泮库溴铵等）
　　通气：
　　选用较大的潮气量--按理想体重计算，15-20ml/Kg
　　选择合适的PEEP以维持足够的氧合
　　术后
　　死亡率增加--6.6%比2.7%（非肥胖患者）
　　PCA可提供患者理想的术后镇痛
　　肺容量的下降可持续至术后5天
　　有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性呼吸道梗阻
　　深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患者的2倍
　　切口感染的可能性增加
　　避免呼吸系统并发征的方法：
　　患者保持斜坡卧位（30-45度）
　　气体应充分湿化
　　如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应经鼻使用CPAP10-15cmH2O
　　完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开的准备

　　产科患者的主要事项
　　存在的问题
　　慢性高血压的危险性增加，妊娠易诱发高血压（先兆子痫）和糖尿病（是正常人的2-8倍）。
　　难产的机率增加，剖宫产的比例增加
　　麻醉相关的发病率和死亡率增加
　　新生儿的发病率和死亡率均增加。有作者认为新生儿呼吸窘迫的危险性增加
　　椎管麻醉所致的肋间肌功能抑制对呼吸的影响较非肥胖患者显著增加
　　仰卧位和屈氏位进一步减少FRC，增加低氧血症的可能
　　用PEEP增加氧合可能会减少心排量，甚至可减少子宫血供
　　建议
　　肥胖患者腰麻平面易向头侧扩散，应适当减少腰麻药物的用量
　　选择麻醉方法时应考虑到肥胖患者的手术时间可能会较长
　　病理性肥胖患者的硬膜外麻醉易失败
　　硬膜外麻醉的优点：
　　麻醉起效较慢：可分次给药，低血压发生率较低
　　麻醉较确切，对运动阻滞较轻
　　有资料显示，硬膜外麻醉可能会降低血栓栓塞的可能性
　　便于术后镇痛
　　预计有困难插管的患者，应首先考虑母亲的安全：如预计插管困难，应尽量避免快诱导，并准备短臂喉镜或纤支镜
　　困难插管的患者可考虑准备环甲膜紧急高频通气
　　术后低氧血症的发生率较高，纵切口的患者可能性更大。可通过采用氧疗和半卧位的方法预防。