长海医院麻醉科 朱科明
一、 概念
1．困难气道定义：1993年ASA定为1）困难气道-经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难的临床情形；2）困难气管内插管-经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成；3）面罩通气困难-麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正确的氧合和/或合适的通气。
2．困难气道的分类：1）通气困难和插管困难；2）急症气道和非急症气道；3）已预料的困难气道和未能预料的困难气道；
3．稳定性气道和过渡性气道：病人清醒状态下的自主呼吸（自然气道）、气管内插管和气管切开这三种属于稳定性气道。其他如托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气道联合导管以及环甲膜穿刺等都属过渡性气道。
4．Mallampati分级：病人张口度检查。Ⅰ级见咽峡弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住；Ⅲ级只见软腭；Ⅳ级软腭也见不到。
5．Cormack分级： Cormack和Lehane把喉镜检查的困难程度分四级。Ⅰ级能完全暴露声门；Ⅱ级暴露部分声门看不到声门前联合部；Ⅲ级看不见声门，仅能看到小角状软骨；Ⅳ级声门和小角状软骨都看不到。
6．ASA建议的困难插管器械：1）常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的镜片（Macintosh或Miller）以供替换；2）各种尺寸的气管内导管；3）气管内导管的管芯(stylet)和插管钳（Magills）；4）纤维光学插管器械；5）逆行插管器具；6）非手术急症气道通气器具如经气管喷射通气、喉罩(LMA)、食道气道联合导管(The
Combi-tube) ；7）手术切开急症气道器具如环甲膜切开或气管切开术。
7．气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停，在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记通气，这是最常见的问题。"病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败。
8．文献报道，气管插管困难的发生率约1.5%~13% ，其中90%可通过术前检查发现，10%为难预料的困难气管插管。
二、常见困难气管插管临床病例
1．由于生理结构异常如颈组织僵硬、颈短粗、下颌后缩、下颌凸出、头部不能后仰、口轻狭小口腔狭小和舌体过大等；如先天性畸形等。
2．面颈部疤痕患者。面颈部烧伤后颈胸疤痕挛缩造成头后仰受限，小口畸形、小颌畸形或继发性颞颌关节强制导致张口困难等。
3．老年、肥胖。如有些冠心病高血压患者、严重鼾症患者和糖尿病患者等。
4．小儿颈短、舌体大，插管时不易暴露。小儿颌颈部烧伤后疤痕粘连病例困难气管插管多见。反复强行插管，易致喉头水肿，甚至喉痉挛危及生命。
5．颌面部骨折外伤患者、脑外伤昏迷躁动患者和内科结缔组织病僵硬患者（强直性脊柱炎、淀粉样变等）
6．未能预料的困难气道患者。被动、准备不充分，并发症多、危险性大，家属工作难作。
三、解决困难气管内插管的常用方法
1．经口气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，借助光杖（light wand）、导芯或插管钳，应用"改良法"、手指盲探等；应用食道气道联合导管。
2．经鼻气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，盲插，或借助插管钳插入。
3．纤维支气管镜鼻插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，按正确方法插入，成人方法和小儿方法。
4．环甲膜穿刺逆行引导插管。
5．气管切开
6．其他方法：喉罩、鼻咽通气道、联合导管等不稳定方法。
四、麻醉处理
处理的关键在于麻醉诱导期和麻醉苏醒期的拔管（把关）。
1．术前胃充分排空，尽量放置胃管。
2．慢诱导保持自主呼吸下：不用肌松药，可选用氟芬合剂、异丙酚、咪唑安定，有时也可用羟丁酸钠（有争议）。
3．充分局麻：环甲膜穿刺注入的卡因或利多卡因（喉麻）、口鼻喷雾，应用带长弯形多孔导管的注射器（"洒水车"）。
4．在整个插管过程中保证患者的通气：自主呼吸+过渡性气道+氧监护；气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停，在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记通气，这是最常见的问题。"病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败。
5．选择正确的困难气管内插管方法，具体问题具体分析。
6．进行充分的插管器具通气设备的准备。
7．用药：1）插管成功后静注地塞米松2.5~10mg/kg（协和医大整形外科医院）；2）利多卡因1mg/kg或压宁定50mg静注，减少插管反应。3）确定插管成功后应用肌松药。
8．患者清醒拔管时1）准备粗针头和气管切开包；2）拔管前予琥珀氢化考的松100~200mg静注；3）拔管后密切观察至少30min；4）雾化吸入等。
五、并发症及其处理
1．掉牙松齿、口鼻出血--止血
2．误吸--及时吸引
3．缺氧、心肌缺血、高血压以及室早、室颤--维持通气确保氧供、充分镇静局麻减少插管反应、利多卡因等对症处理。
4．喉水肿--激素、雾化
5．喉痉挛--改善缺氧，不行气管切开。