第二军医大学长海医院麻醉科 朱科明

　　异丙酚是目前临床上常用的静脉麻醉药，在心血管手术麻醉中应用日趋广泛。本文作者通过研究异丙酚对犬急性心肌缺血再灌注损伤的影响，结合国内外近几年有关文献，就静脉麻醉药异丙酚对缺血再灌注心肌的保护作用做一综述。
　　1 对缺血再灌注心肌冠状循环的保护
　　冠脉血流受冠状动脉灌注压的影响。舒张期时心肌对血管的压迫解除，主动脉舒张压升高，冠脉血流量增多，左心室舒张期末压升高，则冠脉血流量减少。冠状动脉灌注压（CPP）等于主动脉舒张压减去左心室舒张期末压，即CPP=DBP-LVEDP，凡引起DBP下降或LVEDP升高的因素，都能导致CPP下降。结扎犬冠脉前降支90min后再灌注，研究异丙酚对犬急性心肌缺血再灌注损伤的影响[1]，结果异丙酚使犬的DBP下降、LVEDP升高，用药后CPP比用药前和对照组（未用异丙酚）均明显下降；而再灌注120min和180min异丙酚组的CPP明显高于同时间点的对照组指标。说明异丙酚对犬急性心肌缺血再灌注期间的CPP具有一定维持作用，在一定程度上保障了冠状循环。
　　LAD血流量的变化与CPP的变化一致[1]：用药后异丙酚组明显低于用药前和对照组，再灌注期间异丙酚组指标均明显高于同时间点的对照组指标。但冠脉血流量并非只受冠状动脉灌注压的影响，其调节机制较为复杂。影响冠脉血流量的首要因素是心肌耗氧量，其次是CPP，还有冠脉循环阻力等。左心室功能指标变化表明[2]，阻断前异丙酚不同程度地抑制了犬左心室的收缩与舒张，使心肌对氧的需求减低，因此用药后阻断前异丙酚组LAD血流量明显低于对照组；而缺血再灌注期间，由于异丙酚组的左心室功能指标明显好于对照组，心肌氧耗量的增加使LAD流量显著高于对照组。异丙酚使心肌耗氧量下降，有利于缺血再灌注损伤心肌的保护, 对CPP的维持保证了再灌注期间LAD血流量调节的实现。离体实验表明异丙酚可直接扩张冠脉血管，使冠脉循环阻力减低，从而增加了再灌注期间的LAD血流量[3]。异丙酚通过抑制血管平滑肌合成肌醇三磷酸减少细胞内钙释放，引起血管平滑肌舒张[4]。
　　2 对缺血再灌注心肌左心室功能的保护
　　LVSP和dp/dtmax反映左心室收缩功能，LVEDP和dp/dtmin反映左心室舒张功能。研究结果显示[2]，阻断前用药后，异丙酚组的LVSP、dp/dtmax和dp/dtmin均下降，LVEDP上升；其中高剂量异丙酚组LVEDP升高达80%，表现出对舒张功能的抑制强于收缩功能。缺血期对照组和异丙酚组的左心室功能均下降，但与对照组相比异丙酚组下降较轻，表明对照组心功能在心肌缺血期所受影响较大。再灌注期间，异丙酚组的左心室功能好于同时间点的对照组的左心室功能，并随着再灌注时间的延长有进一步好转趋势，说明异丙酚对急性心肌缺血再灌注损伤左心室功能有一定保护作用。
　　离体实验表明[3]，异丙酚对兔心脏收缩性呈剂量依赖性抑制，对舒张功能抑制更甚。采用钙荧光指示剂和膜片钳技术研究发现[5]，异丙酚的负性肌力作用至少部分是由于其影响心肌细胞胞膜功能，减少钙离子跨膜内流以及抑制细胞膜缓慢内流的L-钙通道电流所致。Hebbar等[6]发现低浓度异丙酚加重缺血心肌的抑制，高浓度时心肌缺血性损伤减轻。异丙酚抑制胞膜L-型钙通道，阻止跨膜钙内流及钙从肌浆网的释放，抑制心肌兴奋收缩藕连，产生负性肌力效应[7]。缺血后心肌钙通道异常，是钙离子大量内流的因素之一，异丙酚可能阻止钙的大量胞内聚集引起的心肌顿抑以保护缺血心肌。异丙酚可部分缓解缺血后心肌进一步挛缩，但并不改善心肌代谢和机能的紊乱[8]。异丙酚本身可以导致剂量依赖性的心肌收缩功能降低，而心肌功能的降低则正有利于心肌能量的储备[9]。
　　3 对缺血再灌注心肌电活动的保护
　　以再灌心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)为观察指标，犬整体实验发现异丙酚对再灌注心肌电活动有一定保护作用[10]。再灌注性心律失常的发生已被证实部分与触发活动有关[11]：1再灌时细胞内钙离子超载，钙离子跨膜流动能力降低，导致大量Ca2+内流，构成触发活动的基础。2缺血期间残留的氧自由基基质于再灌注时由于获得氧而形成超氧自由基，这些有害代谢产物由于修饰了心肌细胞肌浆网中的离子定位蛋白酶，促进钙离子振荡释放，均易导致触发性心律失常。而异丙酚1、阻断电压依赖性通道的钙内流。2、呈剂量依赖型延迟和降低线粒体脂质过氧化过程，减弱过氧化氢(H2O2)引起的心肌机械功能和代谢紊乱，抑制H2O2引起的心肌组织丙二醛(MDA)生成。此外，目前认为异丙酚是具有芳香环的静脉麻醉药，可通过其芳香环与自由基反应形成稳定的基团如苯氧基来清除氧自由基。可能是通过上述机制，异丙酚表现出对犬再灌注心肌电活动的保护作用。
　　离体实验表明[12],异丙酚抑制窦房结兴奋性和房室间传导，降低交感肾上腺能活性、提高迷走张力，由此影响窦房结自律性、导致心率减慢；这种兴奋迷走、减慢心率的作用使心电敏感性下降，可能也是异丙酚保护再灌心肌电活动的机制之一。
　　4 对缺血再灌注心肌的保护机制
遭受一定时间缺血的心肌组织细胞，恢复血流(再灌注)后，心肌组织损伤程度迅速增剧的情况称为心肌缺血再灌注损伤。再灌注后大量Ca2+内流，并产生大量自由基，是再灌注心肌细胞损伤的主要机制。目前认为，异丙酚的抗氧化作用是保护缺血再灌注心肌的主要机制之一。Murphy等[13]用电子自旋共振仪证实异丙酚的抗氧化作用，一个分子的异丙酚可以捕捉两个氧自由基， 干扰了脂质过氧化的夺氢过程，形成的酚基进一步与脂质过氧化基反应形成一个更稳定的无活性产物，从而中断脂质过氧化过程。Kokita等[14]发现异丙酚可以减轻过氧化氢造成的心脏功能机械失调和脂质过氧化损伤。犬的整体实验表明[15]，再灌注期间异丙酚组SOD活力明显高于对照组,说明异丙酚具有一定抗氧化作用。
　　减少心肌耗能也是保护机制之一。心脏是一个高度需氧和耗能的器官，在有氧条件下，心肌细胞通过线粒体有氧氧化产生高能磷酸化合物(ATP)来维持正常电机械活动。异丙酚的负性肌力效应[5-7]使能量消耗减少，心肌细胞内ATP含量的增加，为缺血期和再灌注时心肌收缩提供能量。心肌细胞内ATP含量增加，为缺血时心肌收缩提供能量，心肌葡萄糖无氧酵解相对减少，乳酸和H+产生亦相应减少，心肌细胞内线粒体损伤减轻，从而维持再灌注期较好的能量代谢，保护再灌注心肌。