第二军医大学长海医院麻醉科 徐美英
激光手术治疗的优点：术后水肿轻、愈合快、疤痕小
激光手术的危害：眼、皮肤烧伤
一、 术前评估
1. 呼吸道梗阻的程度？
2. 通气方式，睡眠状态中有无呼吸道梗阻？鼾声？呼吸暂停？
3. 咽喉镜检查的结果，气管插管是否可行？
4. 气道附近有无损伤？是否存在可能威胁生命的气道梗阻？
5. 注意气道损伤的进一步处置又可带来出血或水肿，甚至在小儿患者由部分气道梗阻转变为完全性气道梗阻。
6. 术前检查：①与气管插管相关的解剖问题；②X片、CT、MRI检查
二、 术前用药
1. 仔细适度的镇静药对患儿有利，但要注意防止对呼吸的抑制及对呼吸道的影响，有困难免用。
2. 抗胆碱能药物用于减少口腔内分泌物。
三、 手术开始前的麻醉准备。
1. 再次分析与检查麻醉计划。
2. 准备不同尺寸的喉镜片、气管导管备用；并备纤维喉镜或支气管镜。
3. 麻醉诱导前外科医师必须检查器械处于可用状态。
4. 气管切开包打开以备紧急气管切开用。
5. 预防和治疗气道内燃烧的措施是否齐全？
6. 减少气道内可燃性物质的措施包括使用特殊的气管导管，如准备HFJV应有特殊的仪器。
四、 术中监测：ECG、SpO2、NIBP、ETCO2、吸入氧监测、听诊、肌肉松弛药监测
五、 麻醉诱导
1. 如果患者无气道梗阻任何标准的吸入或静脉均可应用。
2. 对气道梗阻患者应采用慢诱导，用氟烷或七氟醚保持自主呼吸下缓慢诱导对儿童和成人均适用，在给肌肉松弛药前必须先证明手控呼吸是有效的。
3. 氯胺酮潜在的气道反射、喉痉挛及气道梗阻对此类病人不适合。
4. 不主张经口或经鼻盲插管，以防止损伤肿瘤致呼吸道完全梗阻。
5. 对上呼吸道完全梗阻的患者应采用清醒插管，在气道保证之后再行麻醉诱导。
六、麻醉维持
1. 氧气和笑气均是助燃气体，因此麻醉中禁止用笑气，吸入氧溶度限制在<30%，吸入麻醉药对其无明显影响。
2. 激光期间拔除气管内导管，暂停呼吸，激光完毕再插管用100%氧气通气。
3. 术野要求静止，因此所有病人要求肌肉松弛，可用琥珀胆碱静脉滴注也可用短、中效非去极化类肌肉松弛药。
4. PVC 导管燃烧后可产生氯化氢酸和其它毒性物质，这时应更换红色橡胶管，导管应选择比通常小1-2mm导管。
七、 激光中采用HFJV
1. 优点：
① 可避免可燃性物质进入气管内；
② 视野清楚，手术活动范围大；
③ 可维持适宜的通气；
④ 烟雾清除快；
⑤ 可适用于任何年龄包括新生儿。
2. HFJV的并发症：
① 气压伤（气胸、纵隔气肿、皮下气肿）
② 胃扩张
③ 粘膜表面干燥
④ 切除物质误吸
⑤ 完全性气道梗阻
3. HFJV的禁忌症
① 气道梗阻而无气管切开导管
② 肥胖
③ COPD患者
④ HFJV不适宜取异物
4. HFJV中的麻醉维持
① 全凭静脉麻醉（巴比妥、苯二氮桌类、异丙酚、芬太尼等）
② 肌肉松弛是基础（为了防止病人体动和喉痉挛，必须使用肌肉松弛药）
③ 避免使用吸入麻醉药（手术室内污染、HFJV时浓度不可控）
八、 激光手术中气道烧伤的防治
1. 在激光手术中，所有在手术室内的人员均应对可能出现的火焰有快速处理的基本知识培训和处理能力。
2. 如果气道内出现火焰，麻醉医师所做的①立刻停止通气；②中断氧供
3. 如果有气管导管在气管内，移去气管内导管是最容易的处理方法
4. 中断氧供最容易使火焰熄灭，但如果火焰继续存在，术野应用生理盐水冲洗
5. 只有当火焰完全熄灭之后才能经面罩予以100%的氧行机械通气，如面罩保持气道通畅有困难应重新插管。
6. 在患者清醒前应充分评估气道的损伤程度。纤维支气管镜或直接喉镜检查并评估下呼吸道的损伤与水肿程度，尽可能清除烧伤创面。
7. 直接喉镜的评估仅限于口腔侧咽喉部，而拔管患者气道内的评估有赖于纤维支气管镜的检查。
8. 对深部广泛烧伤的病人应气管插管或气管切开控制呼吸。
9. 在损伤后至少监测24h，并吸入湿化气体。
10. 气道损伤严重者应予以激素以减轻气道水肿，用抗生素防治气道感染。
11. 在严重烧伤的患者需要长时间机械通气和ICU支持治疗。
九、 术后管理
1. 术后早期最容易发生喉水肿，呈吸入性喘鸣
2. 在显微喉部手术后应常规吸入湿化氧气
3. 静脉注射激素（地塞米松）
4. 吸入消旋肾上腺素
5. 由于手术后喉处于高敏状态容易发生喉痉挛，为了降低其发生率，可用局部麻醉药；如果发生喉痉挛，应用100%氧面罩加压通气；更严重的喉痉挛可用小剂量、亚呼吸停止状态的琥珀胆碱0.1-0.2mg/kg
iv.
6. 如用HFJV之后应考虑可能存在的气胸，此外，呼吸系统并发症还有分泌物储留继发性肺不张等。