第二军医大学长海医院麻醉科
侯炯
后颅窝肿瘤包括小脑半球、小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤。这一区域血管丰富、手术复杂，贴近生命中枢，属特殊手术麻醉。
第一节 颅后窝病变的临床特点
一、 桥小脑角肿瘤
以听神经瘤最多见，严重时可出现声音嘶哑、饮水呛咳。
二、小脑蚓部及第四脑室肿瘤
易引起梗阻性脑积水，较早出现颅内压增高，且程度较重。由于肿瘤直接刺激迷走神经背核的呕吐中枢，早期可出现呕吐，小儿容易误诊，术前出于严重脱水状态。
第四脑室肿瘤有一定范围的活动性，头位变动等可引起第四脑室出口阻塞，出现急性脑脊液梗阻，颅内压急剧升高，特别在诱导插管和体位变动时。可发生呼吸骤停、血压升高及心律失常。应急行脑室穿刺。
三、后颅窝肿瘤特点
除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多见。术前访视要注意循环呼吸变化，如有呼吸功能改变，术前应查血气及肺功能，有无呼吸中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。还需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。
1. 脑脊液梗阻、颅内压升高，心率增快，成人可达140bpm，小儿可达160bpm。
2. 呼吸改变大，可出现呼吸浅快或潮式呼吸。
3. 术中牵拉肿瘤可出现呼吸循环剧烈波动。
4. 脑干受牵连时可出现心律不齐或潮式呼吸。
第二节 后颅窝手术的麻醉
一、麻醉要求
颅后窝肿瘤直接影响或压迫呼吸和循环中枢，生命体征可随时发生改变而直接威胁病人的安全。麻醉状态下体位剧烈改变时，呼吸循环改变更为明显。无论肿瘤的部位、大小及性质，都可影响中枢。而麻醉用药和处理以及各种操作又都会加重这些因素的发生和发展，术中保持麻醉安全非常重要。
二、麻醉方法及麻醉处理
（一）诱导
要求平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。硫贲妥钠或异丙酚均可降低CBF及脑氧耗，有明显的脑保护作用。羟丁酸钠可抑制咽喉反射，可配合苯二氮卓类及肌松药，同时局部表面麻醉进行气管插管。应避免插管操作中暴力托枕及头过度后仰，防止导致延髓受压而出现危险。
（二）维持
静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，可微泵静注异丙酚加用肌松药，同时吸入异氟醚或七氟醚，特别是异氟醚，可降低脑代谢，但吸入过高易引起脑血管扩张，增加CBF，应注意控制。过度通气可控制PaCO2在30~35mmHg。开颅后可恢复自主呼吸，以利术中监测呼吸中枢受损情况。
（三）麻醉中处理
1.手术中的呼吸管理
由于后颅窝肿瘤可影响生命中枢，手术医生常要求保持病人自主呼吸，一边观察手术对中枢的影响。目前潮流主张可不保留自主呼吸，术中主要以观察循环改变为主。如术中保留自主呼吸，对呼吸改变需区分中枢损伤与麻醉药物作用影响。
由于脑干功能引起呼吸改变早于心血管改变，下列情况建议保留自主呼吸：①脑干自身肿瘤，术前已有呼吸改变者。②脑干外肿瘤较大已明显压迫脑干者。③术前检查明确肿瘤来源于第四脑室底部者。④全身情况差、年老体弱者。
对保留自主呼吸病人要保证维持正常的通气功能。
2.术中心率及心律改变
排除其它原因外，术中一般变化均为脑干牵拉引起，提醒外科医生停止牵拉后即可恢复，不需用药，以免产生不良作用。
3.术前纠正水、电解质紊乱
由于术前颅内压增高，呕吐及进食减少，加上脱水治疗，术前即可出现水、电解质平衡紊乱，麻醉诱导极易产生不良反应。麻醉前应适当补充液体，以平衡液、胶体及代血浆为主。首选平衡液，按10ml/kg·h速度输入，保持尿量在2ml/kg·h，维持较好的循环容量。
4.术中出血
后颅窝肿瘤出血多数较多，术前应做好输血准备，或可考虑血液稀释。
5.术后拔管
除个别呼吸恢复完全的病人，一般保留气管导管，但要及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢的影响，不主张术后早期拔管。
6.术后处理
术后应注意保持头部稳定，适当镇静加强护理，防止并发肺部感染。维持呼吸循环功能稳定是术后早期的主要任务。
三、坐位手术的麻醉处理
（一）术前准备
术前充分估计病人的循环功能情况，对严重高血压、高龄及ASAⅢ～Ⅳ级病人应列为禁忌。
（二）麻醉诱导
常规诱导，麻醉后下肢用弹力绷带。
（三）体位调整
麻醉后血流动力学稳定后缓慢调整，注意以下几点：
1.注意体位性低血压，可在麻醉前开始适当扩容，保持较浅的麻醉状态。
2.坐位时机械通气易引起低血压，应注意防止。
3.坐位病人术中易出现气栓，应注意监测，如有突发循环改变以及PETCO2改变应考虑出现空气栓塞。提醒外科医生用骨蜡及纱布等封堵创面，通过CVP导管抽吸空气，采用头低脚高位。
第三节 脑干手术麻醉
一、麻醉诱导
不能采用清醒插管。快速诱导插管麻醉性镇痛药剂量要小，肌松药要采用琥珀胆碱或短效非去极化肌松药。如果术前呼吸功能障碍严重，强迫头位，尤其是延髓肿瘤病人，应采用保留自主呼吸的慢诱导方式插管。
二、麻醉维持
保留自主呼吸，以异丙酚为主全凭静脉麻醉。
三、通气方式
以SPONT或SIMV方式通气，监测PETCO2，维持PaCO2在45mmHg左右。