高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一，其中90~95%为原发性，其余为继发性。据报道美国患高血压人数约为5000~6000万，但在进入手术室的每5例病人就有1例高血压。中国高血压的患病率为11.26%，约1亿人且呈上升趋势。高血压病人术前一定要加以治疗和控制，因为当血压低于138/83mmHg时，术中心血管事件的发生明显减少，故未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。此外如麻醉围期突然发生高血压事件，麻醉者首先应除外低氧，CO2潴留，麻醉浅，甲状腺危象和恶性高热等，并采取措施迅速处理。
　　一、高血压的分类
　　根据1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南：18岁以上成人的理想血压为120/80mmHg，正常血压＜130/85mmHg。高血压的定义是，未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。Ⅰ级高血压（轻度）为140~159/90~99mmHg；Ⅱ级高血压（中度）160~179/100~109mmHg；Ⅲ级（重度）为＞180/110mmHg。因为Ⅳ级相对少见，故与Ⅲ级合并。值得注意的是：1）这个标准没有年龄、男女之分；2）目前正服抗高血压药者，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压；3）患者血压增高，决定是否给予降压治疗，不仅要根据血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度，血压"轻度"与"重度"升高是相对而言，并不意味着预后。
　　二、高血压急症
　　围术期麻醉医师最常涉及的是高血压急症(hypertension emergencies)和高血压亚急症(hypertension urgencies)，前者是指重度高血压合并终末器官功能不全，如脑血管疾病、心脏病、肾脏病、血管疾病或视网膜病变等，如延误治疗数小时就可能导致器官的不可逆损害；后者是围术期常见的血压升高，如持续数天就可能引起终末器官的不可逆损害。故麻醉医师术前探视高血压病人，应充分注意其心血管系统，神经系统及肾脏系统，并认真加以评估。高血压死亡人数至少占所有心血管疾病死亡的50%。
　　三、术前高血压的评估
　　如病人术前已确诊高血压，是否手术取决于高血压的程度和手术是否紧急。Ⅰ级和Ⅱ级高血压一般要先评估再手术，Ⅲ级高血压术前也应评估和治疗，但也要看手术的紧急程度。评估的项目有：1）病史和家族史，目的是找出动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病，肾脏病，糖尿病及高脂血症等；2）社会史，应着重吸烟，饮酒和咖啡因消耗量及使用违禁药等；3）体格检查，应包括眼底镜；4）评估靶器官功能不全或损害；5）证实心血管的危险因素或伴随疾患。围术期多数问题发生在未诊断高血压和未控制的高血压病人被推上手术台，以及因麻醉、手术诱发自主神经反射亢进的患者。
　　目前中青年（35~44岁）高血压知晓率仅为61%，远低于55岁以上的80%。收缩压每升高10mmHg脑卒中增加49%，舒张压每升高5mmHg，脑卒中增加46%。收缩压140~159比120~130mmHg，冠心病相对危险增加1.3倍。随着世界人口老龄化和西方饮食习惯的转化，高血压已成为无形杀手和世界问题。
　　四、高血压的鉴别诊断
　　继发性高血压常见于下列疾病：1）阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤；2）腹部杂音提示肾血管病；3）腹部包块提示多囊肾；4）股动脉波动缺如或延迟提示主动脉缩窄；5）躯干性肥胖合并紫癜和条纹提示柯兴氏病；6）高钙血症提示甲状旁腺功能亢进；7）低钾血症提示醛固酮增多症。
　　五、老年人与高血压
　　据报道老年人收缩压≥160mmHg，舒张压＜70mmHg死亡率最高，收缩压＜130mmHg，舒张压在80~90mmHg者总死亡率最低。随着年龄老化，动脉血管中层逐渐丧失弹性蛋白，出现钙沉积和胶原改变，使主动脉僵直，脉搏波加快，收缩压上升。血压升高导致左室阻抗增加和向心性肥厚，另一方窦房结功能的副交感神经控制随年龄而下降，对迷走神经传出的反应降低，但儿茶酚胺（主要是去甲肾上腺素）的基础水平较高，交感神经传出活动增强。老年人交感神经传出上调的原因是压力感受器反射敏感性受损，使传入信息减少，难以对交感激动发挥遏制影响，所以老年人麻醉诱导插管或麻醉偏浅时易诱发高血压。术中老年人的降压治疗应当缓慢，一般降至120~130/70~80mmHg。
　　老年人影响麻醉处理最重要的变化是：1）僵硬的心血管系统；2）β受体反应降低；3）心率的自主神经反射控制受损。由于挥发性麻醉药和静脉麻醉药（如丙泊酚）均直接减少交感神经传出，降低心肌收缩力和血管张力，也常使老年人麻醉中陷入严重低血压。由于老年人血容量往往相对不足，口渴机制和肾脏保留水盐的过程减弱，使老年人在麻醉和复杂手术中易处于低血压的高危状态，对急性失血更难以耐受，也应警惕。
　　六、麻醉处理
　　1．术前抗高血压药不应停药，并一直用至手术晨，但也要警惕长效缓释片（如悦宁定、蒙诺）对麻醉中血压的联合影响。对缺血的高危病人可使用长效β1阻滞药阿替洛尔12.5~25mg口服，它能降低冠心病人非心脏手术中心肌缺血发生率且未见副作用。
　　2．病人麻醉时应保持环境安静，减轻自主神经反射亢进。由于喉镜检查和气管内插管常导致血压升高和心率加快，即使高血压已经控制的病人也难免出现加压反应，对有心梗或中风危险的病人尤应设法对抗：1）诱导时先静脉缓慢推注2%利多卡因5ml或用2%利多卡因喷喉；2）插管时给予芬太尼1~3μg/kg或艾司洛尔0.5~1.0mg/kg减弱喉反射；3）尼卡地平与艾司洛尔合用可预防插管时血流动力学反应，减少单项用药剂量。尼卡地平是小动脉直接扩张药，但可反射性引起心率加快，负荷量为1~2mg，2~3min达到峰值，持续25min。艾司洛尔负荷量为1~2mg/kg，能对抗气管插管后心率增快和心律失常。
　　3．麻醉中既要防止高血压又要防止低血压：1）苯二氮卓类与阿片类相互作用会抑制交感产生低血压，要小心搭配使用；2）要选择好现有麻醉药和辅助用药（如氟哌啶），吸入麻醉药可防止高血压，维持中最好给予新型低溶解度的挥发性麻醉药（如异氟醚或七氟醚），如术中发生高血压，首先应加深麻醉或给予镇痛药；3）如高血压用麻醉方法难以控制，可静脉输注硝普钠或硝酸甘油，剂量均从0.5~1.0μg/kg/min开始，如仍未解决，再静注艾司洛尔或拉贝洛尔；4）其它办法是使用新钙拮抗剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及多巴胺激动剂，如T型钙拮抗剂mibefardil (其它的均为L型拮抗剂)、Ⅰ型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及非诺多泮等；5）硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段，但两者必需有机结合，防止对心血管的"联合打击"。硬膜外麻醉还可用于术后镇痛。
　　七、围术期高血压的治疗
　　治疗原则一般是首先确定血压要达到的满意水平，治疗的紧迫程度及终末器官是否损害及程度。无论ICU或围术期的高血压急症和手术室内的亚急症都应立即开始非肠道药物治疗。还应治疗逆转手术后疼痛、苏醒时躁动、膀胱过度充盈及高碳酸血症等病因。术中对高血压的处理应延伸至术后期，并早期恢复术前的抗高血压治疗，β阻滞剂仍是首选，即使是平常接受硝酸甘油和硝普钠治疗的病人，联合用药的效果也均优于单项用药（表1）。作者一年来将硝酸甘油与尼卡地平合用，用于控制术中和术后高血压收到一定效果，因为术前用过硝酸盐类药物的患者，单用硝酸甘油易产生耐受性，而尼卡地平作用与硝苯地平相似，但不同的是负性肌力作用较小，它能松驰血管平滑肌产生明显的血管扩张作用，降压作用迅速，且具抗缺血作用，因为它可以有效扩张冠脉，从而使冠脉血管阻力下降，冠脉血流增加，心肌氧供增加。对脑血管也有扩张作用，故适用于高血压和脑血管疾病。