TCI，靶浓度控制输注系统，使用这一技术实施麻醉如同在挥发罐上选定吸入麻醉药物浓度一样，在静脉麻醉中选定病人所需的麻醉药血药浓度。TCI系统中的注射泵由计算机根据预先设定的人群药代动力学参数控制，调整输注速度以达到和维持所需的血药浓度。
　　1．静脉麻醉药历史
　　1．1 静脉麻醉药的优点
　　　　·无污染
　　　　·气道手术
　　　　·体外循环转流期间
　　　　·不宜用N2O的手术：
　　　　·避免某些吸入药的毒性
　　1．2 静脉麻醉药的局限性
　　　　·无任何一种静脉麻醉药能单一满足麻醉
　　　　·可控性不如吸入麻醉
　　　　·代谢受肝肾功能影响
　　　　·依体重计算给药不科学
　　　　·个体差异的问题
　　　　·无法连续监测血药浓度
　　1．3 全凭静脉麻醉（TIVA）
　　TIVA占全麻10-20%，未能普及的原因：
　　　　·缺乏理想的静脉麻醉药
　　　　·合适的给药方法
　　　　·药物过量，不足，恢复期延长
　　1．4 中国静脉麻醉的历史
　　　　静脉普鲁卡因复合麻醉长达40年，主要因为：
　　　　·没有好的麻醉机
　　　　·缺乏新的吸入麻醉药
　　　　·便宜
　　1．5 TIVA重新提倡
　　　　·新理论：药代动力学和药效学原理
　　　　·新药物：超短效静脉麻醉药
　　　　·新方法：TCI设备
　　2．麻醉诱导
　　2．1 静脉麻醉诱导特点
　　　　o诱导途径 直接入血
　　　　o诱导过程 简单, 无影响因素
　　　　o剂量 科学计算
　　　　o血药浓度 准确预测, 控制
　　　　o病人接受 舒适，平稳
　　　　o联合诱导 协同作用
　　2．2 静脉麻醉诱导概念和方法的改变
　　·静脉诱导剂量计算（不按体重计算）
　　　　Dose = CT × Vpeak effect
　　　　CT - 效应室靶浓度
　　　　Vpeak effect - 药物达峰效应时分布容积
　　2．2．1 CT--靶浓度，根据经验在一定范围内选定
　　2．2．2 计算峰效应时分布容积（Vpeak effect）
　　　Vpeak effect =V1 ×(最初血浆药物浓度 / 峰效应时血浆药物浓度)
　　　V1=中央室容积
　　　　　　　　　　　　（图1）

　　2．2．3 血浆峰效应浓度/最初药物浓度
　　　　-芬太尼 17%
　　　　-阿芬太尼 37%
　　　　-苏芬太尼 20%
　　　　临床浓度范围，这一比率是不变的

　　2．2．4 静脉麻醉诱导剂量计算：
　　Dose = CT×Vpeak effect
　　　　·propofol 120mg = 5ug/ml×24L
　　　　·Fentanyl 300ug = 4ng/ml×75L
　　2．3 异丙酚TCI诱导与人工诱导多中心比较
　　　　562 patients, aged 18 -85 years, in 29 centres
　　2．3．1 Manual group：
　　syringe pump 1200ml / h until loss of consciousness defined by loss of verbal contact
　　2．3．2 TCI group：
　4 - 6 ug / ml, induction according to what Dr. Thought was appropriate for the patient

　　　　·Dr. Preference for TCI 93 %
　　　　·Easier to use TCI 89 %
　　2．4 静脉麻醉联合诱导
　　　　·联合诱导，2种或多种
　　　　·作用相加或协同
　　　　·减少各自用量
　　　　·减轻副作用
　　2．4．1 联合诱导观察
　　　　选用0.02 mg / kg 咪唑安定(MDZ)
　　　　小于MDZ 意识消失ED50的1 / 10，观察减少propofol诱导意识消失ED50的百分比

　　3．2 麻醉维持（见图4）
　　　　·效应部位药物浓度不等于血药浓度
　　　　·有滞后现象
　　　　·TCI应以效应部位浓度为目标
　　　　·无法测定效应部位药物浓度　　　　　　　图4

　　3．3 keo概念和意义
　　　　·keo反映药物在中央室和效应室之间平衡的速度
　　　　·效应室滞后程度取决于keo
　　　　·keo越大，平衡时间越短
　　　　芬太尼keo=0.105/min
　　　　异丙酚keo=0.239/min

　　3．4 t1/2keo概念
　　　维持一个稳态血药浓度时，效应室（生物相）浓度达到血浆浓度50%时所需时间
　　　·t1/2keo 越小，所需时间越少
　　　·t1/2keo =0.693/ keo
　　　　芬太尼 t1/2keo =0.693/0.105min-1=6.6min
　　　　异丙酚 t1/2keo =0.693/0.239min-1=2.9min

　　4．理想镇痛药
　　　　·血与效应室之间的转运非常迅速
　　　　·停药后药物浓度迅速下降
　　　　·达到病人清醒和不抑制呼吸的水平

　　4．1 雷米芬太尼
　　　　·阿片类药药理学上新发展
　　　　·代谢机制的独特性
　　　　-被非特异性的水解酶持续水解
　　　　·恢复几乎不受持续输入时间的影响
　　　　·深度镇痛，无术后呼吸抑制
　　　　·停药后没有术后镇痛作用
　　4．2 曲马多
　　　　·合适剂量可以达到与吗啡同等镇痛
　　　　·持续输注无呼吸抑制
　　　　·停麻醉后，持续输注不影响清醒
　　　　·剂量：3mg/kg ,iv 0.5mg/kg /h,维持
　　4．3 阿片类药持续输注较间断给药的益处
　　　　·减少总用药量
　　　　·血流动力学稳定
　　　　·减少副作用（如肌肉僵硬）
　　　　·减少追加
　　　　·意识恢复迅速
　　5．麻醉深度与知晓
　　　　·TIVA知晓使人担心
　　　　·确定防止知晓的靶浓度
　　　　·可靠的麻醉深度监测指标

图8 BIS与意识

　　5．1 异丙酚镇静与遗忘调查
　　　　　　　　　　　　recall
　　8 μg.kg.min-1 　　88%
　　17 μg.kg.min-1　　 86%
　　33 μg.kg.min-1 　　65%
　　67 μg.kg.min-1 　　18%
　　5．2 麻醉知晓
　　　　·镇静浓度的异丙酚不消除内隐记忆
　　　　·麻醉浓度的异丙酚能否消除内隐记忆？
　　　　·临床满意的静脉麻醉下BIS维持在60-40，大脑处理听信息的过程仍可发生
　　　　　有内隐记忆存在
　　　　·临床满意的麻醉仍可存在某些形式的记忆
　　　　·大脑仍能接收听刺激
　　　　·并在一个相当复杂的水平处理这些听信息
　　　　·新近功能型脑成象技术已开始揭示内隐记忆的解剖学基础和证据
　　　　·说明麻醉的大脑在高级的认知感觉方面仍有功能活动
　　　　·麻醉是药物诱导的睡眠,与记忆将产生相互作用
　　　　·为什么吸入麻醉药>0.5MAC
　　　　·将BIS降至50以下可以消除内隐记忆
　　　　·静脉麻醉不可靠
　　　　·EEG与记忆可能没有直接的联系
　　　　·不同麻醉药引起的EEG改变不同
　　6．麻醉恢复
　　　6．1 静脉麻醉的恢复
　　　　　·根据药代药效学模型准确预测效应室浓度下降时间
　　　　　·根据靶浓度（治疗窗）掌握何时可以拔管
　　　　　·持续输入较负荷剂量给药
　　　　　　-药物浓度下降要慢
　　　　　　-输入时间越长，血效应室衰减越慢
　　　6．2 时-量相关半衰期(Context-Sensitive half time)
　　　　维持恒定血药浓度一定时间后停止滴注，中央室的药物浓度下降50%所需的时间

　　6．3 时-量相关半衰期与 t1/2β 的差别
　　　　·具有较长t1/2β的药可具有较短的时-量相关半衰期
　　　　·苏芬太尼 t1/2β 长于阿芬太尼
　　　　·如<8hr输注，苏芬太尼较阿芬太尼恢复快
　　6．4 预测苏芬太尼效应室浓度下降至可以拔管的时间
　　　　·苏芬太尼效应室0.5ng/ml，维持2hr
　　　　·停药后下降50%达0.25ng/ml ，约30min, 可达满意通气水平（见图10）

　　7．小结
　　　　Propofol/Remifentanil
　　　　优越的药代动力学特点
　　　　长时间输入后恢复相当迅速
　　　　TCI面临的挑战：
　　　　　·精确的给药量
　　　　　·精确的药代动力学
　　　　　·精确的药效学