摘要 在降低医疗费、减少外科损伤、消除体外循环对机体影响的思想影响下，微创直视冠状动脉替换术（CABG）诞生并迅速发展起来，现已成为全球心外科、麻醉科及体外循环科关注的热点。本文对微创直视CABG现状及麻醉技术的进展进行综述，以飧读者。
关键词 微创 冠状动脉替换术 麻醉

　　最近关于微创直视冠状动脉替换术（CABG）的报道增加，心外科医师认识到必须熟悉并掌握这一新技术。虽然这一技术引起了全球关注[1、2]，但如何正确评价该术式仍在争论[3]。最近，关于微创直视CABG手术麻醉处理的报道较多，发展变化较快，本文就其外科现状及麻醉进展综述如下。
　　1． 外科方面
　　外科技术进展：微创直视CABG是在常温、跳动的心脏上不用体外循环进行冠状动脉
替换术。这种手术可追溯到60年代[4]，后因体外循环技术的应用而遭冷遇。90年代受降低医疗费思想的影响及体外循环对机体产生影响的重视，微创直视CABG越来越引起人们的关注。早期微创直视CABG多采用胸骨小切口及胸腔小切口[5]；目前主要采用胸骨旁胸腔小切口，接近内乳动脉，直视进行冠状动脉替换，阜外心血管病医院用此方法完成近30例。最近主要进展在外科器械上，包括不同种类的冠状动脉稳定器及新型心脏操作器械。
病例选择标准：微创直视CABG技术及病例选择标准进展很快。随着外科及麻醉经验
的不断增加，可进行双侧微创直视CABG（用左侧内乳动脉进行左前降支替换，右侧内乳动脉进行右冠状动脉替换）。有人将微创地视CABG与冠状动脉球囊扩张结合进行多支病变的治疗。早期只选单纯前降支或右冠状动脉病变，年龄中等，射血分数在0.40以上及不能接受体外循环的患者。患者在手术前均行股动脉、股静脉穿刺放置导丝，以备术中进行体外循环。目前，只作腹股沟区消毒，不进行穿刺。早期、肥胖患者、心房颤动、阻塞性肺疾患为相对禁忌证。目前将适应证扩大到低射血分数、肥胖、慢性阻塞性肺疾患、再次手术及多器官功能失调的患者。心房颤动仍然是相对禁忌证，因为心房收缩功能丧失对血液动力学影响较大，而且心率不齐对外科吻合造成困难。
　　对桥血管通畅性评估：多导心电图结合心输出量及肺动脉压监测可评价替换后桥血管的通畅性。有人曾用热成像照相机检测桥血管的通畅性[6]，但这种检测价格极高。后来，有医师在替换后直接将患者送进导管室的工作量，需要作大量的调节工作。目前也用多普勒血流测定法，但这种方法与冠状动脉造影的相关性尚有待证实。今后冠状动脉造影将会进入手术室，可迅速对桥血管通畅性作出判断。
　　2． 麻醉方面
　　2．1 麻醉原则及方法
　　麻醉原则既要平稳诱导，安全维持，又要快速苏醒，早期活动；在手术全程及术后苏醒时维持患者血液动力学平稳。麻醉药选择范围很广，没有固定处方。重要的是麻醉医师应对疾病的病理生理特点和所用麻醉药及血管活性药物的药理特性熟悉，并具有实际应用经验。麻醉方法有静脉、吸入复合麻醉，单纯静脉麻醉及全身加硬膜外复合麻醉。后者可降低全麻药用量，在早期拔管、治疗围术期心绞痛及术后镇痛有突出优点。
　　2．2 麻醉技术的发展
　　诱导性心动过缓（induced bradycardia）：微创直视CABG在冠状动脉稳定器产生前要求将心率控制在40～50次/分。在外科医师熟练掌握此技术或用冠状动脉稳定器时心率可控制在55次/分左右。这就要求在手术时用各种措施控制心率，包括：合理的术前用药，调整心脏前后负荷，控制麻醉深度，调节交感神经、副交感神经张力[7]。冠状动脉稳定装置应用后，人们将会重新评价术中应用β受体阻滞剂。
麻醉监测：心肌缺血是主要的监测目的之一，严重的冠状动脉病变、术中低血压、手术操作、改变心脏位置及吻合口狭窄都可以引起心肌缺血，甚至心肌梗死。心肌缺血监测技术有：心电图，肺动脉导管，经食管超声心动图。经食管超声心动图，可以通过不同切面监测心脏收缩、舒张功能；了解局部心室壁运动情况，监测心肌缺血；测量心房、心室内径，监测心脏负荷；诊断瓣膜功能；检查血流栓子。经食管超声心动图监测心肌缺血比心电图、肺动脉导管更敏感。
　　适时拔管：微创直视CABG患者可以上"快车道（fasttrack）"，即早期拔管。有些医生不喜欢适时拔管（appropriately timed extubation）的概念。我们认为后者更精确，在概念上涵盖了"快车道"，但在技术上却不同。适时拔管的关键是使用短效药物，如：苏芬太尼，雷米芬太尼，异丙酚及吸入麻醉药。既要防止应用大量、长效药物延误拔管，又要避免麻醉药用量太少，麻醉过浅发生损伤后应激紊乱（posttraumatic stress disorder, PTSD）[8]。我们认为术后4～6小时内拔管较为合适。
　　术后镇痛：术后镇痛是决定微创直视CABG良好转归的重要因素之一。有人采用硬膜外或鞘内给药进行镇痛[9]，但如果需要紧急进行体外循环，有形成硬膜外血肿的危险。我们开展了术后患者自控镇痛，患者反应很好。其他医院也有用吗啡间断静脉注射，或肋间阻滞方法。脂溶性布吡卡因可以延长阻滞时间，延长术后镇痛时间[10]。
　　对单肺通气的评价：单肺通气不但可以避免对肺脏的挤压、牵拉，为血管吻合提供良好手术视野，而且是胸腔镜辅助微创直视CABG常用方法[11]。虽然一些医生已经可以在非单肺通气下进行微创直视CABG手术，这样不用使单侧肺萎陷，不会降低患者潮气量及增加呼吸频率，但在某些情况下，特别是需要进行右冠状动脉替换，游离双侧内乳动脉时仍需要单肺通气。一种新型单侧阻断气管导管可以用于单肺通气，需要时旋转气管导管，并将阻断套囊插入欲塌陷肺主支气管内，然后听双侧呼吸音，判断阻断效果，或用纤维支气管镜确定位置。在不需要单肺通气时，只要放开阻断气囊，很容易地转换为双侧通气。与双腔管相比，其优点是手术后不用更换气管插管[12]。
　　虽然，微创直视CABG尚未得到公认，但它与降低医疗费，减少患者手术创伤的国际潮流一致，新术式对心外科及麻醉科提出了新的挑战，同时也将促进相关学科的发展，相信随着手术的增加，人们会对其作出正确的评价。

3． 参考文献
1． Juneja R, Meta Y, Mishra Y, et al. Minimal invasive coronary artery surgery: Anesthetic consideration. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1997,11:123.
2． Westaby S, Bennetti FJ. Less invasive coronary surgery: Consensus from the Oxford meeting. Ann Thorac Surg, 1996,62:924-931.
3． Hensley FA. Minimally invasive revascularization surgery: Is it here to stay? J Cardiothorac Vasc Anesth, 1996,10:445-456.
4． 朱晓东。关于我国发展微创心脏外科的探讨。微创心外科进展，1998，1：1－8。
5． Arom KV, Emery RW, Nicoloff DM. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: Ministernoetomy for CABG surgery. Ann Thorac Surg, 1996,61:1271-1272.
6． Emery EW, Flavin TF, Nissen ND, et al. Revascularization using angioplasty and minimally invisave techniques documented by thermal imaging. Ann Thorac Surg, 1996,62:591-593.
7． 刘进。微创心外科的麻醉新技术。微创心外科进展，1998，1：9－13。
8． Cundy JM. Post traumatic stress disorder(letter). Br J Anaesth, 1995,75:501-502.
9． Swanton BJ, Morarty DC. Anticoagulation and intrathecal opiods in cardiac surgery. Anesth Analg, 1997,84: SCA44.
10． Lafont ND, Bogaert JG, Legros FJ. Use of liposome-associated bupivacaine for the management of a chronic pain syndrome. Anesth Analg, 1994,79:818.
11． Steven JH, Burdon TA, Peter WS, et al. Port-access coronary artery bypass grafting: A proposed surgical method. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,111:567-573.
12． Gayes JM. One-lung ventilation is best accomplished with the Univent endobronchial blocker. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1993,7:103-107.