一、大血管手术概况
　　大血管手术主要包括主动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤（Aortic Dissection，AD）及主动脉―双侧股动脉病等手术。
　　近年来，由于手术和麻醉的进步，大血管手术死亡率已由9.6%降至3.9~1.4%，但动脉瘤破裂急症手术的死亡率仍高达35~50%。如果合并心、肺、肾功能损害或病态肥胖者手术死亡率仍在22~66%。降主动脉瘤根治术死亡率为9%，截瘫率为0.9%。动脉瘤直径大于5cm者，其破裂危险性每年为10%，大于7cm者为40%。故应争取早期手术。
　　夹层动脉瘤（AD）及主动脉中层囊性变性形成的瘤样扩张，它压迫真腔或使动脉分支闭塞和/或因主动脉破裂而死亡或产生后遗症状。高血压、动脉粥样硬化和马凡氏（Marfan）综合征均易发生AD。AD57%起始升主动脉近心端，28%起始左锁骨下动脉，3%和2%分别起始于降主动脉和肾动脉。按DeBakey分类法AD分三型：Ⅰ型起始于升主动脉并波及主动脉全长；Ⅱ型仅限于升主动脉；Ⅲ型起始于左锁骨下动脉远端，但不侵犯主动脉弓和升主动脉。Ⅱ型多发生于年青患者，男是女的2~3倍。有主动脉瓣返流者Ⅱ型约占50%，Ⅲ型占10%。Ⅱ型患者除合并神经系统症状需先行内科治疗外，一般为手术对象。Ⅰ型病人难以一次手术完成，目前可行升主动脉置换加主动脉弓置换术（象鼻子手术）。Ⅲ型病人手术的必要性尚不清楚。
　　二、麻醉前遇到的问题
　　麻醉前除了解大血管病变的性质和部位外，还应注意有无合并心、肺、肾和内分泌疾患，据报告50~70%病人有冠心病，其中40~50%有过心肌梗塞（MI），10~20%有心绞痛，还有30~60%的无症状。因此患者术前都需行潘生丁―铊非运动试验，以估计病人围术期MI的危险性。据报道原有MI的发生时间在术前3个月，3~6个月和6个月以上者，围术期再梗塞的危险性分别为5.8~37%，2.3~16%和1.7~6%。行腹主动脉瘤（AAA）根治术的患者有37%术后发生不同程度的充血性心衰（CHF）。患主动脉疾患的患者40~60%有高血压，有的还有慢性阻塞性肺疾患（COPD），糖尿病（Ⅰ型和Ⅱ型），高龄和多器官功能减退等问题，他们术前用的药物种类多，而且多数病人的抗高血压药和β阻滞药需一直用到手术日晨。
　　（一）麻醉前检查要点
　　大血管手术病人因易患冠心病（CAD）、脑血管病、高血压、糖尿病和COPD等，麻醉医师应对各系统进行全面检查，尤其要注意以下几点：
　　1． 通过体检及X光片、CT片等，明确病变性质、部位、严重程度及手术方式；
　　2． 询问病史，有无心绞痛及心肌梗塞史；
　　3． ECG检查及运动试验，有否心肌缺血与心律失常。即使ECG正常且无症状，也不能完全排除合并CAD的可能。估计约有20~25%病人为无症状型缺血（哑型缺血），而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞的重要预兆。因此所有病人术前应做潘生丁―铊非运动试验；
　　4． 询问是否有一过性脑缺血发作或卒中史，以除外与颈动脉疾病有关的脑灌注异常；
　　5． 是否合并高血压，其严重程度如何；
　　6． 通过病史、体检（胸部听诊）及胸部X光片，确定是否合并COPD；
　　7． 进行血气分析，是否有低氧血症或酸碱失衡；
　　8． 检测肌酐、尿素氮等，查明有无肾功能障碍；
　　9． 检测血糖与尿糖，必要时查酮体；
　　10． 检测血浆电解质。
　　（二）麻醉前准备
　　1． 凡术前使用的抗心律失常药、抗心绞痛药或正性肌力药，均应继续使用至手术日晨，以加强心功能的维护；
　　2． 控制高血压，使收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg。不要停用抗高血压药；
　　3． 近期（3个月内）有心肌梗塞史者，非紧急手术应推迟；
　　4． 凡有不稳定型、变异型或静息心绞痛者，在行主动脉手术之前应先作CABG术；
　　5． 维持心肌氧供/需平衡，防止心动过速和后负荷增加。术前使用β1受体阻滞药，可减少心肌缺血的危险；
　　6． COPD病人，支气管扩张药可用至术前；
　　7． 已作肾动脉造影者，围术期可发生急性肾衰，应于血管手术前夜静脉输液维持正常血容量和尿量；
　　8． 低氧血症者，应予吸氧；
　　9． 凡有脑灌注不足者，术前应设法保持其稳定而不致加重；
　　10． 纠正电解质与酸碱失常。
　　（三）麻醉前用药 吗啡与东莨菪硷较哌替定与阿托品好。
　　三、麻醉中面临的挑战
　　（一）主动脉阻断与开放
　　主动脉手术时涉及的靶器官包括脑、心、肺、肾、肝和脊髓。主动脉阻断时上半身的重点是保护心、脑，下半身要保护肾和脊髓。在肾以下阻断时不仅使CO减少，SVR、MAP和PCWP升高，而且使肾血流减少38%，肾血管阻力增加75%，阻断胸主动脉时则使肾和脊髓血流减少85~94%。脊髓灌注压=椎动脉压-脑脊液压，故驱动压一般需超过30~40mmHg脊髓才有足够的灌注。
开放主动脉时会发生血压骤降，必须做好低血压的预防和处理。开放主动脉时血流动力学不稳的原因有：1)血液从上半身突然向下半身再分布；2)外周血管运动张力下降；3)反应性充血；4)下肢酸中毒和代谢产物对心功和全身的影响等。
　　（二）大量失血与输血问题
　　在切开主动脉人工血管移植及开放主动脉后，出血量往往高达3000~4000ml以上，为了维持血压，节约和减少库血的输入，必须建立快速血液回收和再输入的方法，但快速回输易导致肝素过量和术后凝血障碍，也易因输入低温血液使体温骤降而导致心律紊乱甚致心室纤颤等严重并发症。
　　（三）主动脉瘤破裂的危险
　　巨大的升主动脉瘤在纵断胸骨时易导致瘤体的意外破裂，可先从股动脉或右锁骨下动脉插管再行开胸，尤其是已涉及无名动脉或主动脉弓者，因上方已无法进行主动脉插管，可利用股动脉―静脉或股动脉―右房插管先建立体外循环，积极降温，在深低温（20℃）停循环下施行手术。
　　四、麻醉选择与处理
　　大血管手术的麻醉主要有三种选择：1)连续硬膜外麻醉，AAA可选用，但大血管手术仍以选择全麻为宜；2)全身麻醉；3)全麻加硬膜外阻滞。大血管手术均需暂时阻断病变局部近心端与远心端血流，造成阻断以下区域缺血，故应尽量缩短阻断时间。如能保持股动脉MAP不低于40mmHg，且阻断时间不超过40分钟，可在常温下阻断循环。需长时间阻断者，宜并用低温。体温30℃时，在左锁骨下动脉与第7胸椎之间可阻断降主动脉1小时而无脊髓损害；在第7胸椎与膈肌之间，可阻断1~1.5小时而不发生肝、肾损害；在膈与肾动脉之间阻断1~2小时可保障肾以下内脏无损害；若在肾动脉以下部位阻断，一般不需要低温。
但阻断部位在左锁骨下动脉与心脏之间，或必须超过上述时限，则应安置右锁骨下动脉和股动脉插管，在阻断部位上、下端分别灌注，并建立体外循环。阻断后上半身血流量增多，血压升高，凡在降主动脉以下阻断者，应行控制性降压。
　　（一）全身麻醉
　　目前多主张采用静吸复合麻醉，即阿片类镇痛药、吸入性全麻药和肌松药三者的复合应用。诱导用小剂量硫喷妥钠(3~4mg/kg)或咪唑安定(0.1mg/kg)，并用潘库溴铵(0.2mg/kg)行气管内插管。再吸入低浓度挥发性麻醉药(氟烷、安氟醚或异氟醚)，用氧气/空气通气。也可用辅用芬太尼(累积总量20~25ug/kg)或舒芬太尼(0.2~0.5ug/kg)和N2O。氟烷能较好地抑制喉反射，是优良的脑血管扩张药，能提供良好的大脑灌注，术中也很少需要用血管加压药。如病人出现高血压，增加吸入浓度也容易使之下降。但也有主张用异氟醚，因为它使CMRO2明显下降，理论上有脑保护作用，但它较少抑制咽喉反射，由于使小动脉扩张可导致低血压。
术中应用大剂量芬太尼或舒芬太尼者，会导致长叶间呼吸抑制并延迟拔管时间。术后继续人工呼吸，对广泛胸-腹主动脉瘤手术或主动脉瘤破裂和AD急症修补术的病人是必要的，但对择期性AAA，尤其是肾以下手术就不一定需要。凡术后要求尽早拔管者，当以吸入麻醉为主，适当静脉注用芬太尼或舒芬太尼，以便术终前将吸入药排出。为控制高血流动力学反应，可给予β1―受体阻滞药(美托洛尔)和硝普钠或硝酸甘油。如使用可乐定(α2―受体激动药)作麻醉前用药，则阿片类和挥发性麻药用量可以减少。
　　大血管手术也可以采用静脉复合麻醉，即同时输注静脉麻醉药(异丙酚)，阿片类药(芬太尼或阿芬太尼)和肌松药(潘库溴铵)，适当辅助苯二氮卓类(安定或咪唑安定)。病人用氧/空气通气，不用N2O。这种麻醉可保持心血管系统的稳定性，术后恢复迅速且有足够镇痛。
　　（二）全身麻醉加硬膜外阻滞
　　近年来，有人主张将区域阻滞与浅的全身麻醉相结合，其理由是连续硬膜外麻醉能降低外周血管阻力，减轻主动脉阻断时对后负荷的影响。据报道区域阻滞可减少心肌氧耗，术中发生心肌缺血意外比单纯全麻少，而且在AAA术后很少发生心血管并发症和CHF。又因其能阻断肾交感神经，减弱肾皮质反射性血管收缩，增加下肢和移植血管血流。
　　覆盖适当神经节段的硬膜外阻滞与全麻结合可提供以下作用：1）同时阻滞由术野（躯体和内脏）传入的有害刺激；2）抑制此种刺激产生的交感--肾上腺反应；3）减少全麻药和肌松药用量，比单纯全麻更完善且病人苏醒快；4）术后镇痛。连续硬膜外导管也是术后给予麻醉性镇痛药和/或局麻药的有效途径，可以控制术后疼痛和疼痛引起的高血压，对术后肺功能和免疫功能都有较好的影响。
　　如腹主动脉手术时经T9~10置入硬膜外导管，注入局麻药4~5ml，便可阻滞T6~L1躯体节段，及内脏大、小神经（T5~9）的传入和胸交感神经的传出纤维，也可部分阻滞腰交感神经向骨盆和腿部的传出纤维。这种交感神经阻滞与经腰段广泛的硬膜外阻滞相比，血流动力学扰乱较少。
　　但是，大血管病人多依赖完整的交感神经系统才能保持血压稳定。如交感神经受到广泛阻滞，血压就会不稳。因而需要更多的静脉输液，甚至需使用血管收缩药。有作者主张术前留置硬膜外导管，但术中不用，以防止全麻和硬膜外阻滞对心血管系统产生"联合打击"。待手术接近尾声而减浅全麻时，才开始向硬膜外腔注药。
　　五、大血管手术的监测
　　（一） 常规监测有血压计袖带，ECG（Ⅱ或V5），温度（鼻温+肛温），脉搏血氧仪（SpO2），呼末CO2分压（PETCO2）及Foley氏导尿管等，这些都属于非介入性监测。
　　（二） 经桡动脉穿刺置管测动脉压，最好选用右侧，因为当阻断左锁骨下动脉起始部或其附近时，左侧桡动脉的搏动就会消失或削弱。但如行右锁骨下动脉插管施行上半身及头部灌注时，则必须穿刺左侧桡动脉。如果上半身与下半身分别插管灌注，则上下肢血压需进行同步监测。
　　（三） 凡需阻断主动脉的手术也可使用肺动脉插管（PAC），因为阻断时CO下降15~35%，SVR上升约40%，而且PCWP、MAP和心脏作功均增加。据Ansley等报告，无论患者左室功能好坏如何，PCWP与CVP往往无一致关系。此外PAC描记出现"V"波可能代表心肌缺血，而且比ECG出现的改变早而明显。
　　（四） 经食道二维超声对评价室壁运动改变有用，因为它也是心肌缺血的证据之一。
　　（五） 用躯体感觉诱发电位（SSEP）可以监测脊髓血供的受损情况，但SSEP只能描记感觉传导路的完整性，不能发现运动障碍。
　　（六） 在升主动脉或主动脉弓病变修补时，特别是在深低温停循环下手术，用EEG滥测中枢神经系统（CNS）有一定价值。低温下EEG呈慢波，循环完全停止时EEG在20秒内变平，但EEG常不能反映皮层或皮层下损害，特别是病人原先有CNS损害者。
　　六、器官的保护与特殊处理
　　（一）中枢神经系统（CNS）
　　低温是脑保护的主要措施，温度每下降1℃大脑氧代谢率（CMRO2）大约下降7％。升主动脉瘤或主动脉弓移植术（象鼻子手术）常需在体外循环和深低温停循环下进行，停循环的耐受时间30℃为8min，22℃时16min，16℃时可阻断30min以上。为了缩短停循环时间，可以先进行升主动脉近心端的移植和主动脉瓣替换术，再停循环做象鼻子手术或无名动脉的移植吻合术。要及早恢复右锁骨下动脉近脑端的灌注。
　　为了减少和防止脑的缺氧性损害，还可以应用下列辅助措施：1）增加头部冰枕和冰袋；2）硫喷妥钠对大脑局部缺血有潜在保护作用，在停循环前在心血管功能允许的前提下可适当增加用量，也可以用丙泊酚等其它麻醉药加深麻醉；3）头低位25~30度，防止气栓经切开主动脉进入脑内；4）在缺血期避免或减少葡萄糖的输入，防止神经系统转归的恶化；5）在急性缺氧发生24小时内给予钙通道阻滞剂尼莫地平，以改善神经系统转归。据报道苯二氮卓类，利多卡因、镁、去铁胺、超氧化物歧化酶和纳洛酮及利多氟嗪等对大脑都有不同程度的保护作用。
　　脊髓的血供75%来自前脊椎动脉，25％来自后脊椎动脉。些两动脉系统均起源于椎动脉，同时大量接受根动脉供血。供给前脊椎动脉的主要根动脉是椎弓大动脉（Adamr Kiewica动脉），它的起源变异较大（高至T5，低至T10）。此外，脊髓原有侧支灌注的程度也人因异，故脊髓保护的难度较大：1）要尽量缩短下半身血运阻断时间；2）尽量少切断T5~T10的肋间动脉；3）同时实施股动脉插管灌注。
　　（二）心脏及循环系统
　　1．阻断主动脉 阻断主动脉会严重影响心脏和动脉系统。血流动力学的即刻反应是SBP和DBP同时上升，而SV和CO下降。射血阻抗的增加，导致左室张力上升和心肌摄取氧增加。由于动脉压升高反射地使上半身小动脉扩张，阻力下降。一般在阻断后5~10min正常心脏和循环就会适应这种改变，故不必用药物使小动脉更加扩张。
但波及肾动脉以上和腹腔动脉干的动脉瘤则问题较大，因肾血管系统在动脉系统中属阻抗很低的部分，突然阻断时对左室射血的阻抗影响较大。为了减少心肌缺血和或／左室衰竭的可能性，建议在钳闭主动脉前5~10min输注硝酸甘油（NTG）0.5~3.0μg/kg/min，而且阻断过程较上述缓慢。如果NTG不能降低血管阻力则换用硝普钠（SNP），也可以两者分别同时输注。
　　阻断主动脉危险最大者是有明显症状的CAD和CHF病人。因为阻断时左室张力增加，75％的CAD病人可诱发心肌缺血，经食道二维超声心动图可显示室壁受损。病人如有明显或早期左室衰竭，舒张末容量已经升高，对Starling定律可不起反应，PCWP常急剧上升而导致肺水肿。有左室肥厚或心肌缺血而舒张顺应性下降的病人，左室壁张力上升和舒张的进一步受损，会进而损害冠脉灌注。
　　对此类病人主动脉的钳闭更应当缓慢，如PCWP上升超过20mmHg，则应再开放主动脉钳并静脉输注NTG100~200μg/min。其目的是：1）扩张小动脉，减少左室射血阻抗；2）扩张小静脉，减少肺充血和左室充盈量及压力；3）扩张冠状动脉。尔后再缓慢阻断主动脉，使心室有时间适应负荷的增加。
　　2．主动脉阻断期间 在主动脉阻断期间，位于主动脉阻断远端的血管床因进行性低氧血症和酸中毒而发生最大限度的扩张。尽管血液在这些血管中滞留和隐匿，但背部从动脉瘤内来自腰动脉的出血可能十分严重。该失血量应尽可能快速回输，并使CVP或PCWP比阻断前高出3~5mmHg。如病人心功能可以耐受容量负荷的增加，最好在失血前和修补动脉瘤中多补充500ml血容量。为了减少输血，手术应当仔细止血，也可静脉输注SNP或用硬膜外阻滞适当降压。为了有效调控血压，SNP的输注应通过中心静脉插管，禁忌用下肢静脉。
　　3．开放升主动脉 在开放之前麻醉医师应停用一切降压药物并加快输血输液，在即将开放之际静注去氧肾上腺素1~2mg，以收缩全身血管，增加静脉回流。缓慢开放主动脉钳，并注意动脉波形和控制超越阻断钳的血流。如果突然开放，心脏便向阻抗很低的血管部位射血，而致全身动脉压急剧下降。如此时血容量已经补足，则低血压不应超过5分钟。一旦动脉压恢复，CO就会高于主动脉阻断期间。开放后，下腹部和下肢得到再灌注，使低氧的酸性血进入全身循环，此时可立即给予碳酸氢钠100~200ml（1~2ml/kg）。酸性血经缓冲后，会引起PETCO2暂时升高，此时应增加通气量排除过多的CO2。
　　（三）肾脏系统
　　择期性AAA根治术后肾衰的发生率约为5%，但急症手术可达18~20％，有20％AAA患者可能发生一个或多个肾动脉狭窄。保护肾脏首先应补充丧失的液体，保障肾的充分灌注，同时要避免动脉压和CO过低。多数作者建议术中保持足够尿量(0.5~10ml/kg/h)，最好在阻断主动脉前10分钟给予甘露醇25g，或肌注肌苷250~500mg，以增加肾皮质血流，促进尿的产生。肌苷所用剂量无毒副作用，经动脉离体肾的研究，有良好的治疗效果。用硬膜外阻滞内脏神经的传入和传出纤维，有利于防止肾输入小动脉的关闭。但即使在肾以下阻断时，肾脏的某些功能也会下降。虽然CO没有改变，但RBF、GFR和尿量均减少25~30%。这些改变事先用硬膜外阻滞不能预防，不过肾动脉以下阻断不会造成永久性损伤。
　　肾和脊髓的热缺血时间大约为30min，有人建议由股动脉对肾进行逆行灌注。因为由于主动脉阻断时间刺激了肾素－－血管紧张素系统，使肾血流动力学恶化，并且在开放后1小时仍继续存在，因此在肾缺血前应用钙拮抗剂维拉帕米或肾素拮抗剂可减轻上述作用强度和持续时间。输注多巴胺0.5~3μg/kg/min，通过作用于多巴胺受体，能增加RBF和尿量。但如输注量达3~10μg/kg/min，则兴奋β1和α受体，使HR加快和肾血管收缩。目前尚无证据表明，常规使用小剂量多巴胺能改变主动脉手术后肾功的转归。
　　（四）肺和呼吸系统
　　升主动脉，主动脉弓和AAA手术时，病人通常仰卧，可常规气管插管进行正常通气。但降主动脉手术时需右侧卧位，经左侧开胸将肺压缩显露术野。为满足手术要求需进行双腔气管内插管分别对双肺进行呼吸管理：下肺用机械通气，上肺开放或给予呼吸道持续正压（CPAP）。如动脉瘤压迫气管使之右移，可选用向右侧的White双腔管或右侧单腔支气管插管。
　　侧卧下单肺通气易导致缺氧，其原因是V／Q失调和对缺氧性肺管收缩（HPV）的干扰等。强效吸入麻醉药和血管扩张药都抑制HPV。另一方面，左肺长时间压缩可导致严重肺损伤和出血，出血量大时可出现大量血性泡沫状粘稠液体自左支气管插管口涌出，难以吸尽。此时会丢失大量血液和血浆，需注意补充。手术结束后病人改仰卧位，需更换单腔管以利术后通气和吸痰。此类病人术中应用SpO2和动脉血气连续监测。由于V／Q已失去匹配，用PETCO2估算PaCO2并不可靠，充分评估通气效果需靠动脉血气。心功能不好者，需用PAC监测。术后立即拍胸片观察肺损伤情况，行机械通气并延期拔管。
　　（五）血液保护
　　大血管手术失血多，为保证大量出血的回收与快速回输，最好有洗血球机(cell saver)的设备，如果没有也可利用体外循环机收集，过滤后经由动脉泵从股动脉或颈内插管输回，使之跟上出血量。回输自体血要注意几个问题：1）全身肝素化可给予肝素200u/kg，术中监测ACT使之保持在300秒左右；2）可使用抑肽酶或其它抗纤溶药如氨甲苯酸或氨甲环酸；3）手术结束前要适时用鱼精蛋白拮抗，并适当使用其它止血药；4）回输的血液或库血应当用加温器保温，病人身下最好有变温毯，使肛温不低于35℃。
　　大量失血时（一个血容量以上）会发生凝血病，包括消耗性凝血病或稀释性凝血病，以后者常见。为区别这两种凝血病需作一系列凝血检查：包括PT、PTT、血小板、纤维蛋白原及其降解产物（FDP）或栓溶二聚体（D―Dimers）试验等。对DIC最特异的试验是D―Dimers，它可以检出纤维蛋白降解后散落的亚单位。DIC还表现为低纤维蛋白血症，血小板减少症及PT和PTT延长。稀释性凝血病也表现为血小板减少症，低纤维蛋白血症及PT和PTT延长，但D―Dimers试验阴性。DIC的FDP量比稀释性凝血病高，对DIC也较敏感，但不如D―Dimers试验特异。上述检查可以指导成分输血，如血小板减少症可输用血小板，凝血因子缺乏可输用FFP和冷沉淀物。冷沉淀物富含Ⅷ因子和纤维蛋白原。
　　（六）主动脉的紧急手术
　　遇动脉瘤破裂或夹层动脉瘤病人急症手术时，麻醉需快速诱导，使外科医生能迅速在破口上阻断主动脉。因病人有严重低血压，避免用抑制心血管的麻醉药。紧急时只能进行无创血压，ECG和SpO2监测。尽快置入粗孔径静脉套管针并立即让病人吸氧，在快速输注合成胶体液同时给予氯胺酮1.5mg/kg，继而用维库溴铵10mg行紧急气管内插管。一旦插管成功，即用纯氧通气直至外科医生控制出血。待血压上升后行动脉穿刺置管，此时可注射芬太尼0.1~0.5mg增强镇痛效果，也可吸入低浓度挥发性麻醉药或N2O。如情况进一步稳定，则经右颈内静脉插管测量CVP或置入PAC监测PCWP。

　　七、术后处理
　　（一）保持血流动力学稳定
　　此类病人术后主要应控制高血压，防止和减少出血。已用硬膜外阻滞或术后有足够止痛者，则高血压非常少见。如出现高血压，应积极镇静镇痛，可静脉输注丙泊酚或咪唑安定，同时静注吗啡。
如术后出现低血压，尤其合并心动过速者，则应积极处理，CAD病人对此不能耐受，且可因此而导致心肌缺血。如快速输注晶体液或胶体液250ml后CVP与血压同步上升，则提示低血容量。低血压也可能来自硬膜外阻滞不当引起的广泛交感神经阻滞。
　　对房颤或室上性心律失常者，应积极治疗心动过速(HR＞90次/分)。因为HR快时心房失去充盈，可引起严重低血压和心肌缺血。用β1受体阻滞药美托洛尔1~2mg或艾司洛尔50~100mg可使HR降至70~90次／分。
　　（二）术后止痛
　　应用节段性胸部硬膜外阻滞可使术后头几天得到持续镇痛，能作深呼吸，咳嗽，可以在床上活动。与常规阿片类止痛药相比，硬膜外止痛能使术后肺功能、神经内分泌和代谢反应以及转归得到较好改善。要达到T6~12或L2相应节段的阻滞，需0.5%布比卡因4~6ml。这样可使病人靠腿部血容量来代偿内脏的血管扩张，以保持半坐位时足够的动脉压。
　　间断肌注阿片类药物效果不充分，不如连续静脉输注吗啡的镇痛效果恒定，但中枢性和阻塞性呼吸暂停的发生率高于硬膜外阻滞病人。也可用病人自控镇痛(PCA)，让病人自己掌握阿片类药的实际需要量。

参 考 文 献
1． 邓硕曾，大血管手术的麻醉。见：王凤学主编，心胸外科麻醉手册，第1版。沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.5.13.
2． Youngberg JA，Anesthetic Considerations for Major Vascular Surgery In：50th Annual Refresher Course Lectures. ASA. Dallas. 1999，256.