非体外循环下冠状动脉搭桥手术即是在没有体外循环支持下，在跳动的心脏上行主动脉和冠状动脉搭桥术。在体外循环技术（CPB）出现前，50年代末和60年代初，冠状动脉内膜切除术和冠状动脉搭桥术（CABG）就已在跳动心脏上完成。自从1968年CPB和心脏停跳技术广泛应用后，促进了CABG手术的发展，人们开始放弃在跳动心脏上手术的进一步努力。近年来，人们重新开展这种手术，除了为降低医疗费用外，一方面是认识到，尽管体外循环技术日臻完善并且相当安全，但CPB是非生理状态的，它所带来的呼吸、循环、血液、肌体免疫系统以及各重要脏器功能的损害，是引起术后病人并发症和死亡的重要原因。另一方面是现代麻醉技术和管理水平的提高，为这种手术提供了实施条件和安全保障。非CPB下CABG手术是微创手术的重要内容之一。微创手术是目前国际上心脏外科讨论的热门问题，其基本内容包括胸部小切口、心脏不停跳以及不用体外循环等。其目的是尽量减少医疗干预带来的创伤和并发症。非CPB下CABG手术要求在保证病人安全的同时，使心率控制在正常以下（HR＜60bpm)，即行控制性心动过缓，以满足手术操作的要求。因此维持心肌供氧与耗氧平衡的同时，使心率减慢是该类手术麻醉中管理的关键。以下就非CPB下CABG手术和麻醉有关问题探讨如下。
　　一、非CPB下CABG手术适应证
　　1 冠状动脉病变主要局限于左前降支或/并右冠状动脉、左回旋支等。
　　2 重度升主动脉钙化，不能行升主动脉钳夹者。
　　3 再次冠状动脉搭桥手术
　　4 左心功能严重受损者和伴有其它脏器功能严重障碍者。
　　非CPB下CABG手术切口选择包括小切口和常规正中切口。小切口包括部分切断胸骨、左前胸横切口和左前胸垂直切口。此切口对肌体损伤小，术后疼痛较轻，但心脏显露差，操作不便，除颤和起博心脏困难。左前胸切口病人为充分显露心脏，需行单肺通气。常规正中胸骨切口适用于多支病变者。心脏显露好，操作方便。在CPB下CABG手术不成功时，主要指心脏操作难以维持循环的稳定，以保证心肌适当的氧供时，可立即行常规的CPB下CABG手术。
　　二、麻醉方法
　　此类手术对麻醉管理要求较高，需要在适当麻醉深度的情况下，维持心肌的稳定性，维持缓慢的心率和稳定的循环，在保证心肌氧供需平衡的同时，为手术提供安静的术野。麻醉药选择不增加心率，心肌稳定性好，可控性强的药物，常用药物有芬太尼、维库溴安、哌库溴胺、异丙酚、咪唑安定和强效吸入麻醉药等。
　　三、麻醉管理
　　1、心率控制
　　心率控制一方面可减低心肌的氧耗，另一方面为外科提供良好的手术条件。以往心率一般要控制在40－50 bpm。在有局部心肌固定装置后，心率在50－70 bpm即可。心率控制一般从以下几方面考虑：
　　（1）术前药 术前药的合理应用是术中心率控制的基础。心率控制的准备从术前就开始。术前一段时间用药系统治疗，将心率控制在80 bpm以下，术晨除常规入手术室前30分钟肌注吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg外，在入手术室前1小时口服同等剂量的术前系统治疗用药，主要包括β－受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，避免出现药物中断现象，降低心肌兴奋性，为术中心率控制奠定良好基础。对于精神过度紧张病人，尚需加服安定，达到良好镇静状态。
　　（2）麻醉诱导给药 麻醉诱导时，注意要避免插管时交感神经的过度兴奋。诱导时引起体内儿茶酚胺水平过高或交感神经的过度兴奋，心肌耗氧量增加，可能会造成心肌内膜下缺血损伤。同时使随后的麻醉维持稳定的心率和血压增加困难。为此诱导时可调整给药速度和选择恰当的插管时机。在个别病人还要注意插管时引起迷走神经张力过强，导致严重心动过缓或停搏。其原因是术前用药使交感活性受到明显抑制,诱导时用药如咪唑安定,芬太尼对交感神经进一步抑制和对迷走神经兴奋作用，加之窥喉时的刺激，迷走神经兴奋相对过度。避免上述现象就要注意诱导给药速度和量，保证肌体适当的交感张力。
　　（3）麻醉维持 在小量芬太尼（6－10μg/kg）麻醉时，可静脉持续泵入异丙酚，同时辅助吸入麻醉药。因为异丙酚有较强的兴奋迷走神经的作用和良好的可控性，可维持满意心率。吸入麻醉药可提供良好的镇痛。中等量芬太尼(20-50μg/kg)麻醉时，由于芬太尼较强的迷走神经兴奋作用，心率较好控制，麻醉维持可以吸入麻醉为主。吸入麻醉药可控性强，可根据手术不同阶段及需要随时调整麻醉深度。比如劈胸骨需要较深的麻醉，上主动脉侧壁钳时，需要暂时降低血压，可用吸入麻醉药调整。
　　（4）术中液体管理 心率控制要求一定的麻醉深度，但要以维持正常稍高的心脏前、后负荷为基础，否则很难维持血压平稳，心率控制困难。因为，心脏前负荷和后负荷下降可刺激压力感受器，使心率加快。因此，麻醉中要维持一定的容量负荷，同时慎用降低外周阻力的药物。但是同时要注意避免容量过多，一方面，过胀的心脏影响心肌固定装置的安放，尤其在吻合左室侧壁或侧后壁血管时。另一方面，在吻合血管时需要将心脏翘起，吻合后心脏放回，回心血量突增，对于缺氧引起顿抑的心脏，负荷相对过重，将可能引起急性心衰。
　　（5）其它药物使用 经过以上方面的处理，有时心率仍控制不满意，那么就要使用一些直接降低心率的药物。其中包括β－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和M－受体兴奋剂等。常用β－受体阻滞剂，有短效的艾司洛尔，每次可静注10－20mg，每5分钟追加一次，最大剂量最好不超过50 mg。中效的有美托洛尔，每次1－2 mg，每5分钟可追加一次，最大剂量不超过15 mg。具有负性频率作用的钙通道阻滞剂异搏定（1－5 mg）也可酌情使用。经上述处理心率仍然较快时，可酌情使用小剂量的M－受体兴奋剂如新斯的明，每次0.1 mg，每5分钟可追加一次，最大剂量不超过0.5mg。
　　2、循环血压的维持
　　（1）心脏功能的维护，首先根据病人心功能情况,选用心肌抑制较轻的麻醉药物。硝酸甘油可小剂量术中持续泵入,选择性扩张冠状动脉,增加心肌氧供，改善心功能。使用利多卡因维护稳定的心律。在搬动或安放心肌固定装置后,若心脏反复出现室性心率失常,可静脉推注或持续泵入.
　（2）缺血预调节作用（PC），心脏对于缺血损伤存在内源性的保护作用，其机理可能与心肌缺血预调节和应激蛋白的合成有关。PC是指心肌在经历一次或多次短暂缺血后，对随后较常时间的再缺血产生耐受的现象。Martin通过阻断左前降支（LAD）造成多次简短的心肌缺血再灌注，使心肌对随后的较长时间的缺血，有明显的保护作用。Deutsch观察到，在PTCA病人术中，心肌多次短暂缺血，明显减少在随后缺血期间的心电图变化，和乳酸生成。预调节在心脏外科首次成功应用报道是在CABG病人，Alkhulaifi证明缺血预处理明显提高心肌三磷酸腺苷的含量。由于LAD单支阻断对于节段室壁反常运动、肺动脉压和体循环压的影响不明显，Heres提出PC作用的强度可能和预缺血的范围大小有关，单支阻断进行的预处理作用不明显，而全心或多支的缺血处理可能更为有用。目前对预缺血的最佳时间长短并没有明确。我们在临床上采取的基本上是全心短暂缺血。手术医生搬动心脏，一方面是探查，另一方面是行缺血预处理。血压降低后再回升，反复一二次，再搬动心脏便可使血压维持在临床可接受的范围。此时要求麻醉调整适当的循环张力，血压降低后，肌体能在去除操作后自行恢复血压。
缺血预调节作用在心脏手术中的使用已给予肯定，心脏术中直接操作处理行缺血预调节外，用药物进行缺血预调节作用，在麻醉药物研究中已倍受重视。许多研究已表明，一些麻醉药如吸入麻醉药和部分静脉麻醉药有心肌预调节作用。其中对吸入麻醉药异氟醚的研究证明，异氟醚有类似缺血预调节的作用,能使ATP敏感的钾通道开放,使细胞膜超级化抑制钙通道的开放,从而减少细胞外钙离子的内流，减少心肌细胞氧耗，同时防止细胞内钙蓄积，提高心肌耐受缺氧的能力，起到保护心肌的作用。由此可见，麻醉药选择针对术中存在短期缺血的心肌是很重要的。
　　（3）药物使用
　　在手术操作短期内血压影响明显，一般收缩压低于70mmHg时，可小量多次给予苯肾上腺素。静脉推注苯肾上腺素25－50μg，术中可反复小量应用。一般用量在1mg以内，对其它脏器功能无影响。我们术中观察收缩压维持在70mmHg以上，血气可维持在正常范围。术中静脉推注苯肾上腺素25－50μg，肺动脉压和肺动脉楔压均无明显改变。对于心脏，苯肾上腺素可以提高冠脉灌注压，同时又有心肌预调节的作用。另外苯肾上腺素也可以反射性减慢心率。
　　硝酸甘油的使用，硝酸甘油选择性扩张冠状动脉，可以预防和治疗心肌缺血，但是用量过大，造成血压过低则是有害的，反而降低心肌血供。有报道研究证明，当用剂量过大，引起血压降低，而同时用正性肌力药物维护正常循环，通过酶学检查发现，和对照组比较，正性肌力药物的使用造成心肌缺血损伤。
　　四、术中抗凝及血液回收：
　　术中为防止吻合血管内血栓形成，需静脉给入肝素抗凝。肝素剂量1mg/kg，维持ACT＞250秒。拮抗时用鱼精蛋白30－100mg。术中进行血液回收，简易血液回收装置收集台上术野出血，储血瓶（500ml）中加肝素 40u。每台手术平均回收血500ml左右，术中不需输库血。
　　五、术中监测：
　　心电图（ECG）监测心率失常和心肌缺血，Ⅱ和Ⅴ导联同时监测可获得心肌缺血的大部分信息。近年来研究表明，经食道超声（TEE）监测心肌缺血比ECG更为敏感和准确。监测心肌缺血，一般将食道探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。在该水平能观察到三大冠状动脉动脉供血的区域。通过监测室壁运动（包括正常、运动减弱、不运动和反常运动）是否存在节段性反常运动，以发现心肌缺血的存在。术中监测CVP、PAP和PCWP可反映左右心功能及肺血管阻力。这些指标的监测，不仅能及时发现心肌缺血现象，并给予处理，还可指导术中输液、麻醉用药的调整和缺血预处理的时机选择。
　　六、温度控制
　　非CPB下CABG手术中，由于室温低，心脏直接暴露于空气中，体温很快降低，一般可达34－32℃。在此温度下，凝血酶活性受抑制，术后渗血增加，从而引起失血和输血带来的并发症。对于需早拔管病人，一方面，体温低，麻醉药物代谢慢，会延迟拔管。另一方面，苏醒期体温低，病人易寒颤，增加心肌耗氧量，导致室性心率失常的发生。故术中需要用变温毯保温，取静脉后的下肢要用无菌敷布包好保温。手术室温度一般在23℃以上保温效果较好。
　　总之，非CPB下CABG手术的麻醉管理，需要麻醉医生术前对病人的冠状动脉病变情况要清楚了解，同时对外科医生术中的意图也要清楚。这样麻醉医生才能根据术中病人的情况和手术步骤调整病人的生理状态和麻醉深度，在保证病人安全的同时，为外科医生提供良好的手术条件，提高吻合血管的通畅率，降低围术期的病死率。