摘要 术后早期拔管，缩短病人ICU停留和住院时间从而降低费用可能是心脏外科发展的一种趋势，但要真正步入"快车道"，还有待麻醉、体外循环和外科的共同努力，不断提高高新技术的水平。

　　关键词 心脏麻醉 微创心脏外科 快车道

　　尽管心外科技术、麻醉和体外循环（CPB）有了长足的进展，但费用的压力也越来越大，因而近五年提出了"快车道"心脏外科的发展新战略，快车道心脏手术麻醉的核心是革新麻醉和手术，早期拔管，使护理合理化，减员增效，缩短病人在ICU停留和住院时间，达到减少费用提高效益－价格比的目的。

　　一、快车道麻醉
　　没有快车道的麻醉就谈不上快车道的手术。近年心脏外科麻醉的趋势是用短效药物，尽可能实现早期拔管[1]。常用的短期药物有小剂量芬太尼，阿芬太尼，异丙酚或雷米芬太尼并与吸入药合用，即静吸复合或互补麻醉。以往心脏麻醉是大剂量芬太尼（50～100mg/kg）－氧麻醉，芬太尼麻醉成了心脏麻醉的代称。但大剂量芬太尼麻醉不足以降低CPB应激反应和达到足够的麻醉深度，而且术后呼吸抑制更影响术后早期拔管。又因芬太尼有封顶效应，其剂量为40～60mg/kg，故大剂量芬太尼已不再是心脏外科理想的麻醉选择。
　　但小剂量芬太尼（5～10mg/kg）也有问题，由于中枢神经系统（CNS）药物受体开始就不饱和，药物向外周结合部位的分布也不完全，在CPB开始时体内静脉药的总量明显下降，血浆室和脑间的再平衡很可能使CNS的药物浓度低于临界镇痛阈和遗忘阈，所以在常温或轻度低温下接受快车道剂量阿片类和苯二氮 类的病人，CPB中需补充剂量。如许多医生在CPB前用咪达唑仑50～75mg/kg，芬太尼5～10mg/kg诱导，之后再持续输注咪达唑仑15～30mg/kg/hr和芬太尼2.5mg/kg/hr，而且手术全程给予异氟醚0.5～1.0MAC，而另一些人在CPB中选择异丙酚（20～100mg/kg/min）进行输注并持续至术后，用于停呼吸机时镇静，因为异丙酚不像其它镇静－催眠药那样在CPB中蓄积[2]。
　　为了完成手术后2小时满意拔管，用阿芬太尼，舒芬太尼或雷米芬太尼代替芬太尼可使术中有较深的麻醉状态，而且又能较早恢复自主呼吸。雷米芬太尼是快速、短效的酯酶代谢类阿片镇痛药，用咪达唑仑和异丙酚辅助雷米芬太尼0.05～0.15mg/kg/min输注，则苏醒更迅速。值得注意的随着静脉药物输注量增加和输注时间延长，消除半衰期也在不断延长，因此近年来提出了时－量半衰期（content-sensitive half time）的概念，即指药物停止输注后血浆浓度降低50％或为维持某一恒定血药浓度一定时间后停止滴注，中央室药物浓度下降50％所需的时间。
　　时－量半衰期改变了过去消除半衰期不变的概念，如芬太尼的时－量半衰期随输注剂量和时间而明显延长，舒芬太尼和阿芬太尼相对固定在20～40min，而雷米芬太尼为3～5min，即使输注达6小时血药浓度也能快速下降。异丙酚的时－量半衰期相对固定在10～30min，故用异丙酚和雷米芬太尼复合可获得"快车道"的麻醉效果。
肌松药也是"平衡"麻醉的主要组成部分，宜使用中短效非去极化肌松药如维库溴胺和阿曲库铵，因这类肌松药很少出现拮抗不充分问题。此外采用一些辅助措施如肋间神经阻滞，硬膜外阻滞，鞘内吗啡及酮 酸可作为快车道术后的镇痛部分。

　　二、实施浅低温CPB
　　近年来为了缩短CPB时间，术后早期拔管和缩短ICU时间，使出血/输血减少及避免高血糖血症，一些单位主张采用常温（>35℃）的CPB，因为积极保温、复温和持续逆行灌注温血停跳液能减少心肌氧耗90％，其好处是能可靠恢复窦性节律而无需除颤，停跳液能均匀分布到左室，当撤离CPB机时心功能好，围术期心肌梗塞少，且传导紊乱发生率低。但缺点是需持续（一般逆行）灌注停跳液，动脉吻合术野欠清晰，需灌注大量高钾血液稀释停跳液及电活动"突发"率高等，而且逆行灌注对右室保护也不可靠。一些人还担心常温CPB下如果回路突然中断或氧合器失灵，脑将受到损害（低温可保护缺血），灌注师必需作出迅速反应。
　　常温CPB对神经学的转归尚有争议，虽然Martin主动复温使温度接近37℃发现卒中发生率高，但Mclean等让温度自然漂移至34℃未发现低温与"常温"间的神经学差别。但低温时对脑缺血确有保护作用，复温速度快和高均可导致脑静脉氧饱和度下降，它与稀释性贫血和复温诱发的代谢率升高往往同时存在，故有害神经学转归。由于栓子现象在CPB接近终点时达到顶峰，是神经损伤的高危期，因此从CNS保护观点，轻度低温时脱离CPB较为有利。但这样做可能有损快车道。
　　总之，关于CPB温度的处理，常温（>35℃）还是低温（<30℃），这两种似乎都不好，最好采取中间即浅低温（32～35℃），同时在复温过程中要密切监测颈静脉球氧饱和度，避免脑高温。

　　三、微创心脏外科
　　随着内科介入治疗心脏病（不开刀）的发展，内外科争夺病人的竞争日趋激烈，迫使心脏外科减少创伤开辟微创或少创的新技术，逐渐取代传统的正中胸骨切口。据认为少创或微创心脏手术可减轻术后疼痛，缩短ICU停留和住院时间，现在冠状动脉血管重建术（CABG）可以通过各种切口进行，如不用完全纵断胸骨的CABG，不用CPB的CABG，开窗式CABG及全动脉化的CABG等[3]。微创的直接冠脉搭桥术是通过小切口开胸和胸腔镜手术，将左、右乳内动脉分别搭至左前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA），将胃网膜动脉搭至回旋支。它们均不用CPB，不用肝素或主动脉操作，因为卒中，心肌梗塞，主动脉损伤和凝血病往往来自CPB。有人显示这种手术许多病人可在24小时内出院，2周内恢复工作。同样，微创手术也改变了二尖瓣和主动脉瓣的手术切口，改变了先天性心脏病直视修补术的手术途径，使手术在右侧开胸小切口和部分纵断胸骨下进行，深受病人欢迎。
　　微创心脏手术最明显的发展变化是开窗式CPB 下行CABG和二尖瓣手术，CPB的建立是经股动、静脉将两根管子分别插入升主动脉和右房。主动脉插管上有阻断套囊，在食道超声(TEE)监视下将主动脉插管送入冠状动脉开口远端。另外，麻醉医师在TEE和压力监测下经右颈内静脉置管进入肺动脉作心内引流用，另一管插入冠状静脉窦用于逆行灌注停跳液。这样CABG便可在低温CPB下通过2cm切口的胸腔镜和电视荧屏下完成。在手术中麻醉医师不仅要小心检测压力波形，血流和TEE的多个切面，还要进行间断单肺通气，台上台下不断沟通。
　　由于开窗式切口CPB手术，手术费用高且手术时间长，需先培训人员，迄今尚无前瞻性试验证明其危险性小，能改善转归，因而许多人仍持怀疑态度。目前多数人仅支持小切口的微创直接手术，少用或不用CPB。

　　四、 选择性早期拔管
　　快车道心脏外科麻醉的重点是早期拔管。早期拔管早在60年代就有人提出，其时间含义为术后4～8小时以内[4]。其好处是尽早拔管和采取坐位，可使呼吸道粘膜功能较快恢复，术后肺不张和肺炎等并发症明显减少，使整个肺部转归得到改善。有研究表明，尽早停用正压通气和实施早期拔管，整个心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善。早期拔管可减轻护理强度和费用。
　　早期拔管的适应症是单纯的房室间隔缺损修补术，心功能Ⅱ～Ⅲ级的瓣膜替换术和左室射血分数大于49％或不用CPB的CABG等。相对禁忌症是手术复杂的先心病如四联症或手术过程不顺利，术中或术后血流动力学不稳定，术后引流量过多或有活动性出血，CPB时间大于120～150min，手术后有低氧血症或高碳酸血症，术后低心排或出现室性心律失常，年龄在2岁以下、体重小于10kg的婴儿或年龄在65岁以上的老人，以及有重要脏器并发症如脑栓塞等。
　　早期拔管应严格拔管条件，避免重新插管：病人清醒对语言有应答，自主呼吸恢复，呼吸频率>12次/分，潮气量>8～10ml/kg，FiO250％时血气正常，PaO2>95mmHg，PaCO2<50mmHg。血细胞比?gt;25％,中心温度>36℃。肌力恢复满意，吸气负压>-20cmH2O。血流动力学稳定，无严重心律失常等。
　　拔管后用面罩吸氧，持续监测SpO2和血气变化，鼓励病人作深呼吸，咳痰，翻动体位和体疗等。

　　五、加强心外科术后镇痛
　　据文献报道心外科术后疼痛并未得到很好处理[5]。因为术后疼痛引起的血流动力学改变会增加心肌氧耗，易发生心肌缺血而显著增加发病率和死亡率，延长了ICU停留和住院时间。如一个病人出了问题，他会花掉许多病人快车道上辛辛苦苦节约下来的费用。以往CABG术后心肌缺血的发生率为40～48％，而加强术后疼痛尤其是高位胸段硬膜外镇痛的病人，心肌缺血的发生率降至15～19％。阜外医院用高位硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛或作为CABG围术期期镇痛已收到初步效果，并受到病人欢迎。
　　良好的术后镇痛，除静脉PCA外应用硬膜外阿片类镇痛可减少疼痛引起的儿茶酚胺反应，直接阻滞交感神经和b作用，还可改善肥胖病人肺功能和肺活量，有利于病人翻身排痰，使病人早期离床活动，减少术后肺炎和肺不张发生率，缩短病人ICU停留和住院时间，加速病人的的转归[6]。
　　参考文献：
1. Reich DL. Anesthesia for cardiac surgery: state of the art, 49th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program P 141 (1-7) ASA, 1998, Orlando.
2. Gravlee GP. Anesthetic management of cardiopulmonary bypass, 49th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program P 142 (1-7) ASA, 1998, Orlando.
3. Ramsay JG. Anesthetic implications of new surgical approaches to myocardial revascularization, 49th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program P 143 (1-7) ASA, 1998, Orlando.
4. 于钦军，王宇红，邓硕曾。"快车道"心脏外科麻醉与选择性早期拔管。临床麻醉学杂志，1999，15：35
5. Checketts MR, Gilhooly CJ, Kenny GNC. Patient-maintained anlgesia with target-controlled alfentanil infusion after cardiac surgery: a comparision with Morphine PCA. Brit J Anesth, 1998, 80:748.
6. Mulroy MF. Does outcome change with pain management? 48th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program P 252 (1-7) ASA, 1997, San Diago.