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一、 生理
1． 决定脑氧供的因素：
（1） 脑血流量（CBF）：CBF与CPP和脑血管直径正相关
CPP＝MAP－ICP
（2） 脑微循环状态。
（3） 血红蛋白浓度。
（4） 动脉氧分压。
2． 决定脑耗氧量的因素：
（1） 脑氧代谢率（CMRO2）
（2） 脑活动：
3． 脑保护原则：
保证脑氧供与氧耗之间的平衡
二、 脑缺血的改变：
1． 临床观察：常温下，脑缺血20－40S→ EEG 出 现 等 电 位 线
100S→ 强直性阵挛性发作和短暂的缺血性精神错乱
3min 以 上→ 神经功能障碍
10min 以 上→ 不可逆损害
2． 生化改变：
（1） 能源与代谢： 常温下鼠脑缺血30S，ATP↓50％
脑缺血60S，糖和糖原储备<10%、 ATP↓↓、乳酸↑↑
（3） 钙内流与危害：
三、术中脑保护的监测：
1． 常规监测：BP、SPO2、PCO2、CVP
2． 特殊监测：EEG、rSO2、TCD、SjVO2、
四、脑保护方法：
1． 增加脑血流：
（1） 充分上腔静脉引流，减小ICP，尤其侧卧位病人。
需监测上腔静脉压及观察病人脸色。
（2）深低温停循环时，选择性脑灌注：
ａ 正性灌注：双颈总动脉灌注：
无名动脉灌注：
右锁骨下动脉灌注：
ｂ 逆性灌注：上腔静脉逆行灌注
监测颞浅动脉压、颈内静脉压、TCD、rSO2、
2． 保证脑氧供：
Hｂ控制与血液稀释关系
PO2、PCO2维持正常→脑自身调节的维持:α-稳态。
（停循环前）
3． 改善微循环：
肝素化（包括常温下动脉瘤和CABG术）
TCD观察监测 血栓、气栓
4． 脑水肿的预防处理
甲基强的松龙、 甘露醇、 控制降压（动脉瘤手术）
5． 减少脑耗氧量
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6． 脑保护药物：
（1） 异氟醚、巴比妥类→CMRO2↓
↓
Cａ＋＋内流↓，Na＋通道阻滞，抑制氧自由基形成，增强GABA活性，抑制糖通
过血脑屏障，乳酸↓，谷氨酸↓，天门冬氨酸↓。
（2） 尼莫地平、尼卡地平、硫酸镁→Cａ＋＋通道阻滞剂
（3） 别嘌呤醇和甲基强的松龙→自由基清除剂
（4） 氯胺酮→非竞争性NMDA受体拮抗剂
（5） MK－801→NMDA受体拮抗剂
（6） CNQX→AMPA受体拮抗剂
（7） 苯二氮卓类→一氧化氮↓
五．低温体外循环时脑保护：
1． 灌注压的维持：
（1） 对于老人、动脉粥样硬化和高血压病人，应维持较高的灌注压，减小脑缺血发生。
（2） 阻断主动脉的血管手术，应进行上半身的控制降压，避免脑水肿。
2． 充分上腔静脉引流，减小ICP，尤侧卧位时。
注意监测上腔静脉压及观察病人脸色。
3． 避免脑栓塞：膜肺及动脉过滤器的应用
主动脉插管避开硬化和钙化部位
TEE监测预防气栓和异物栓塞
4． PCO2的控制：PCO2↑→脑血管扩张→ICP↑，高灌注产生脑损害。（26℃时pH-稳态产生
脑损害）
PCO2↓→脑血管收缩→CBF↓，α-稳态。
注意监测血气，维持耐血管的自主调节。
5． 浅低温：CMRO2↓ ↘脑对缺血的耐受时间呈不成比例的延长
抑制EAA释放↗
6． 复温避免过快，防止脑温度过高
六．DHCA的脑保护：
1． 温度与停循环时间关系的新概念：
18-20℃ HCA30min安全。
45-60min可能脑损害。
温度过低产生脑损害。
降温速度不要过快，温差不过大。
2． 深低温低流量与间断停循环：
3． 药物的应用：硫喷妥钠、异丙酚→EEG呈直线→CMRO2
氯胺酮→非竞争性NMDA受体拮抗剂
甲基强的松龙→自由基清除剂、防止脑水肿
4． HCA前后保证灌注压正常，防止低血压。
5． HCA前后的降温与复温期间，采用pH稳态利于均匀降温与复温，利于脑保护。
6．监测；EEG、rSO2：使rSO2维持在45％以上，至少>40％，当<30%时脑出现不可逆损害。
七．选择性脑灌注的脑保护：
1． 逆行脑灌注（RCP）：
经上腔静脉的RCP：灌注压25－35mmHg而颈内静脉压20－25mmHg为宜。
颈内静脉压>30mmHg可能造成脑水肿。
逆灌时加入依托咪酯50mg或硫喷妥钠500mg产生脑电抑制。
逆灌时加入硝酸甘油或硝普钠，使颈内静脉压维持20－25mmHg时灌注流量增加达8－ 10ml/kg。
2． 选择性正行脑灌注（SACP）：
（1） 经无名动脉灌注
（2） 双侧颈总动脉灌注
（3） 右锁骨下动脉灌注：流量5－10ml/kg，
异丙酚的应用
温度的选择：22－26℃
3． 监测：EEG、TCD、rSO2、SjVO2、SEP
八．不同情况下脑保护效果比较：
1． 行为恢复：SACP＝RCP>RCP-O>HCA
2． 氧耗量：ACP>RCP>RCP-O
3． 组织病理改变：RCP-O>HCA>RCP>SACP
（3） 组织水肿：RCP-O>RCP>ACP
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