血液保护（blood conservation）与输血是一个问题的两个方面，做好血液保护，就可以达到少出血、少输血、不输血和自体输血的目的，防止输血传播性疾病及其它并发症。现今认为输血主要是救命的一种手段。有人说血液保护主要是外科医师和体外循环医师的事，与麻醉关系不大。其实2/3的血是经麻醉医师之手输给病人的，麻醉医师应站在血液保护的第一线[1]。
　　一、 转变旧的输血观念
　　据Tremper[2]报告，近10年来公众对输血的关注与日俱增，血液供应的安全性也有明显改善，但要想完全消除血中的病毒是不可能的。输血或成分输血的危险可分为感染，输血反应和免疫抑制三类。随着全面化验和献血员的筛选，人类免疫缺陷病毒（HIV）的发生已明显减少至1:500,000，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）的发生率也分别下降至1:63,000和1:103,000。输血溶血反应导致死亡的发生率与HIV一样也是1:500,000，且大多数来自工作人员的差错。近年来输血引起的免疫抑制和癌症复发更引起人们的重视。
据报道，我国HBV感染人数已达1.045亿，占总人口的9%。由于90%的丙型肝炎由输血传染，输血后丙肝发生率普遍高达10%~20%。一些特殊人群中HCV携带者达70%。丙肝的治愈率只有20%，半数患者将转为慢性，发展成为肝硬化和肝癌，且献血员中有15%不易发现。而今中国又面临HIV传播的危险，我国公民感染HIV者估计已超过50万人，艾滋病患者已突破一万例。
　　我国年用血量为800吨，其中外科用血占600吨。据健康报1996年7月2日报道，我国如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少将近一半，也就是说不必要的输血占50%。因此转变旧的输血观念，防止输"人情血""保险血"和把血液当成"补品"，提高全民输血风险意识是血液保护的关键，要使广大医护人员和病人都认识到输血实际上是一种危险的类似器官移植的干预。
　　二、制定较保守的输血指征
　　1996年3月美国麻醉医师协会（ASA）指定的特别工作小组制定出ASA成分输血指南（表1），提出了病人可允许的"贫血"范围。由于该指南未经过严格的对照研究，对冠心病和肺疾患病人应适当放宽。

　　但是，轻病人与重病人，年轻患者与老年患者的输血指征是否有所区别呢？加拿大Hebert [3]医师等将838例ICU病人随机分为两组：组I 418例为限制输血组，输血指征血红蛋白（Hb）<7.0g/dl，输血后使Hb达到7.0～9.0g/dl，组II 为随意输血组，输血指征Hb<10.0g/dl，输血目标使Hb维持10.0～12.0g/dl。结果组I住院死亡率比组II明显降低（22.2％比28.1％，P＝0.05），其中低危病人和小于55岁者组I死亡率比组II更低（8.7％比16.1％，P＝0.03和5.7％比13.0％，P＝0.02）。组I不仅减少输血量545，而且有33％病人没有输用红细胞。不仅并发症（心肌梗塞和肺水肿）明显减少，而且病毒传播和免疫反应等相关危险也相应减少。但心脏病人病人死亡率两组没有差异（20.5％比22.9％，P＝0.69）。它提示低危和年龄小于55岁病人限制输血量比随意输血的疗效可能更好，但心脏病，肺气肿，脑血管病，创伤，老年人及其它重危病人的输血指征需放宽到<10.0g/dl。
　　过去认为输血可增加病人氧的运输（DO2）和心排指数（CI）并增加存活率，因此主张把重危病人的Hb提高到10.0～12.0g/dl。但上述研究证明，超正常值的DO2和CI不能改善存活，因此不能把Hb作为单一救治的指征，也不能盲目用输血提高DO2和CI[4]。
　　为此作者对ICU病人的输血提出四点建议：⑴对重危病人的输血也应持慎重态度；⑵ICU的输血指征可分为两个档次，低危病人Hb以7.0～9.0g/dl为宜，高危病人Hb最好维持在10.0～12.0g/dl；⑶ICU病人的DO2和CI应对血压、血气、末梢温度及尿量进行综合评估，要加强其它循环支持，不要单靠输血；⑷注重科学用血的效能－危险和效能－价格比，把较保守的输血指征向全国推广。
　　三、提高麻醉质量降低应激反应
　　麻醉在血液保护中的用武之地在于控制性降压，足够深度的麻醉和术中适当辅助安定类药，a阻滞药，血管扩张药或b1阻滞药可减少失血30％[5]。因此防止浅麻醉和麻醉、手术诱发的自主神经反射亢进，关键是提升麻醉品质和降低应激反应。传统认为，老年人血压升高是可以接受的，它对维持硬化血管的灌注有益，这是错误的。其实老年人的高血压同年轻人的高血压同样有害。
　　在100年前Crile就证明，预防向心手术刺激可带来血流动力学，代谢的营养的和凝血的良性改变。与全麻相比，硬膜外麻醉由于具有镇痛，肌松，阻断向心手术刺激和控制性降压的多重优点，可以减少术中失血和输血。硬膜外麻醉加"浅"全麻比单纯全麻的效果更完善，能够早期拔管和明显改善病人转归。因为硬膜外阻滞可用于病人术后镇痛，防止术后疼痛性高血压，不仅减少出血和渗血，而且能阻滞交感神经的传入和传出，降低应激反应，使外周移植血管的损坏，深部静脉栓塞及冠脉缺血发生率都远低于单纯全麻。
为防止术中和术后渗血增加，麻醉医师还要注意保温工作。在非手术区用气毯加温，体外循环的快速和持续复温，均有利与血小板功能的保护，防止外周阻力升高和寒战等应激反应。
　　四、麻醉后放血?急性等容血液稀释
　　急性等容血液稀释（ANH）是一种相对简单的自家输血方法，就是麻醉医师在麻醉诱导、手术失血之前将病人的血液放出，保存在手术室常温下，同时用晶体液或胶体液（1:3）进行等容交换。放血后病人处于血液稀释状态，当手术开始失血时病人出的?quot;贫血"之血，术终再将放出的新鲜血全部输回。这样不仅可节约同种血15～40％，还可改善组织灌注，有抗血栓作用。放血总量可根据下列公式计算：V＝EBV×Hcto-Hctf/Hctav V=放血量，EBV＝估计血容量，Hcto=放血前的Hct，Hctf＝放血后的Hct，Hctav=Hcto+Hctf/2。放血的原则是使放血后的Hct达到25％～30％。把Hct的靶值定在25％可为术中大失血提供安全界限。
　　应用ANH与其它血液保护技术可使同种血的使用率从90％降至20％[6]，因此凡需输用400～600ml以上同种血的外科手术都可应用，它们是心血管手术、脊柱手术、膀胱全切术及耻骨后前列腺切除术等都可以应用。ANH的相对禁忌症包括：低血容量，贫血（血红蛋白<100g/L），凝血异常，充血性心衰或近期有过心肌梗塞，严重肺疾患，微血管病及妊娠等。冠状动脉病不是ANH的绝对禁忌症，除非病人有不稳定型心绞痛或射血分数小于45％，左室舒张终末压大于2.666Kpa者。
　　尽管ANH费用较低，但有研究认为ANH不能减少围术期的失血和输血量，故对ANH抱有怀疑。我院自1997年起已麻醉后ANH交给体外循环的灌注医师去做，因为体外循环开始时放血较麻醉后放血安全。
五、体外循环开始时放血
在体外循环（CPB）开始时将右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉输入等量的林格氏液。由于使用膜肺有足够的氧合能力，转流中血清乳酸盐水平正常，SvO2大于60％，提示周围组织DO2正常，允许将血液稀释至Hct20％。在主动脉拔管及肝素中和后再将放出的血液回输。据报道CPB结束后Hct一般可达27％[7]。
　　CPB开始时放血比麻醉后放血更方便、安全，一旦因血液稀释引起血流动力学不稳可立即开始转机，从而预防心肌缺血和损伤。此法利用血液稀释原理可使CPB中和CPB后丢失的Hb量减少，而且放出的自体血不与CPB管道的异物表面接触，气肿血小板及白细胞均未被激活，回输后可提供较好的止血条件。
　　六、术中血液回收
　　Tremper 医师认为，控制性降压和术中血液回收是血液保护最重要的两大法宝，比麻醉后放血和术前自身储血更有效。手术野的失血大都可以吸引、回收和利用，目前有两种血液回收系统可供选择。
　　1、 简单回收系统
　　将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器输回。此系统经济迅速，但回收血液的质量和数量均受到限制，血中可发现相当高的游离Hb及补体激活物，虽未见有害的临床后果，但这种回收方法最好限制在2L以内。
　　2、"洗血球机"系
　　术中用洗血球机（Cell saver）将术野的失血全部吸回（从切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct30～40％的红细胞。此法在失血多时可回收大量高Hct的血液，该血的游离Hb很少更合乎生理，但几乎丧失了全部血浆和电解质，而且需要复杂昂贵的机器和管理。
术后纵隔胸腔的引流血，在无菌和严格过滤后（或洗涤后）回输也是自家输血的方法之一。现将自体血与同种血作一比较（表2）。

　　七、体外循环中的血液麻醉
　　CPB的管道系统是非内皮异物表面，为了减少CPB介导的出血、血栓形成和血管活性物质的产生，减少并发症，有两种基本对策：①生产不激活血液成分的生物学材料；②通过"血液麻醉"（blood anesthesia）选择抑制CPB中的血液成分，使之不被激活或处于"冬眠"状态，待CPB结束后再恢复或"苏醒"，因其类似全麻过程故称血液麻醉。由于目前尚不能生产像内皮细胞那样的抗血栓材料，"血液麻醉"具有明显的前景[8]。
　　1、 凝血酶抑制剂
　　标准肝素能加快凝血酶反应约1000倍，是CPB中必不可少的抗凝剂或"血液麻醉剂"。它主要抑制凝血酶，对因子Ⅹa的抑制不强，不足的是它也激活血小板和中性粒细胞，且不能防止CPB中凝血酶的形成和活动。重组水蛭素（g-hirndin）是一种结合牢固的凝血酶抑制剂，因其只抑制形成后的凝血酶，所以在减少CPB中凝血酶形成和活动不如标准肝素有效。重组蜱抗凝肽（g-TPA）和Antistasin（从水蛭衍生的重组蛋白酶抑制剂）均抑制Xa，但二者均不抑制蛋白酶。肝素的代用品还有：硼精氨酸、水蛭素衍生物、苯沙明复合剂和氯甲烷酮等，但目前无一优于标准肝素。小分子量肝素可同时抑制凝血酶和Xa，且抑制Xa比抑制凝血酶强了3～5倍。虽然它不影响血小板功能，生物利用度高（100%），皮下注射半寿期长（4～7小时），但小分子量肝素在阻止凝血酶形成和活性方面均不如标准肝素，且不易拮抗，故不宜用于CPB。
CPB后需用鱼精蛋白拮抗肝素，其比例为1:1（1mg鱼精蛋白比100U肝素），一般不超过1.3～1.5:1[9]。
　　2、 纤溶酶抑制剂
　　纤溶酶纤溶酶抑制剂主要包括抑肽酶和合成抗纤溶药，据报道CPB后出血12～15％与纤溶有关。抑肽酶是一种天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，它抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既可阻断内源性凝血通路又保护了外源性通路，既有血小板保护作用又具有全身抗炎作用，它能减少CPB产生的炎性酶，增加抗炎细胞因子IL－10释放[10]。抑肽酶可减少失血50％，特别是减少二次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯匹林等心脏术后病人的失血量。
　　但抑肽酶价格昂贵，有过敏反应危险，尤其是二次使用者过敏反应的发生率大小2.8％。因此国外对首次择期的冠脉搭桥术多先采用化学合成的抗纤溶药6－氨基己酸（EACA），凝血酸（TA，氨甲环酸）[11]。虽然它们可减少失血30％，但价格便宜且无过敏反应，如TA比EACA贵3倍，但费用与小剂量抑肽酶（CPB仅予预充200万单位）相似[12]。EACA，TA和氨甲苯酸（PAMBA），均为赖氨酸同类物。它们能与纤溶酶（原）的赖氨酸结合点结合，阻止纤溶酶（原）与纤维蛋白（原）上的赖氨酸结合，从而防止纤溶酶的形成。切皮前预防性应用这些药物可减少失血30％所有抗纤溶药都必须预防性大剂量的应用，使CPB中保持较高的血药浓度，它们的剂量详见表3。

　　3、血小板抑制剂
　　做好CPB中的"血小板麻醉"有许多可逆性血小板抑制剂，如磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫），cAMP催化剂（前列腺烷酸）和血小板受体GPⅡb/Ⅲa抑制剂（噻氯匹定，三禾胺衍生物）等。CPB中静脉注射双嘧达莫可部分保护血小板，但其血浆半衰期长达100分钟，而且止血效果欠佳。前列腺烷酸特别是伊洛前列腺素，在CPB中虽然保护血小板，但需要大剂量苯福林维持血压。三禾胺衍生物是蛋白质，所以也是过敏原。已经生产出化学的血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，它们在CPB中能有效防止血小板黏附和聚集，但均不能抑制血小板凝血酶受体。不过由于GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂和前列腺烷酸的作用机制不同，如两药合用都取小量，则不仅有效也不会有副作用。我们相信很快就会发现更好的、能够麻醉血小板的可逆抑制剂。
　　4、接触性蛋白酶抑制剂
　　因子Ⅻa、Ⅻ和激肽释放酶均是血浆蛋白接触系统的活性酶，而且与内源性凝血通路、补体及中性粒细胞的活化有关。已知有许多Ⅻa、Ⅻ和激肽释放酶抑制剂，实验证明有的能有效防止CPB中的接触系统的活化。在体外模拟CPB下，萘莫司他（nafamostate mesilate, FUT-175）能抑制因子Ⅻa和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活。硼精氨酸抑制激肽释放酶活性很强，且能抑制补体激活和中性粒细胞弹性蛋白酶的释放 。令人意外者低分子量肝素（enoxaparin）能完全抑制补体活性和弹性蛋白酶释放并减弱激肽释放酶活性。
　　参考文献
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2. Tremper KK. Transfusion controversies and management alternatives .49th Ann Refresher Course Lectures and Clin Update Program P265(1～7). 1998 Am Soc Anesthesiologists, Orlando.
3. Hebrt PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in Critical Care. N ENG MED, 1999, 340: 409.
4. Ely EW, Bernad GR. Transfusion in critically ill patients. N RNG MED,1999, 340(6)（EDITORIAL）。
5. 邓硕曾. 麻醉需降低病人应激反应。临床麻醉学杂志，1996，12：30.
6. 邓硕曾. 血液保护血液麻醉. 国外医学输血与血液学分册, 1998, 21:213
7. 邓硕曾. 心血管手术与血液保护. 国外医学麻醉学与复苏分册, 1996, 17:170
8. Gorman JH, Edmunds LH. Blood anesthesia for cardiopulmonary bypass. J Card Surg, 1995, 10:270
9. Mochizuki T, Olson PJ, Szlam F, et al. Protamine reversal of heparin affects platelet aggregation and activated clotting time after cardiopulmonary bypas. Anesth Analg, 1998, 87:781
10. Hill GE, Diego FP, Stammers AH, et al. Aprotinin enhance the endogenous release of InterleuKin-10 after cardiac operations. Ann Thorac Surg, 1998, 65:66
11. Helm RE, Rosengart TK, Gomez M, et al. Comprehensive multimodality blood conservation: 100 consecutive CABG operation without transfusion. Ann Thorac Surg, 1998, 65:125
12. Hardy JF, Sylvain B, Charles D, et al. Prophylactic tranexamic acid and epsilon-amino-caproic acid for promary myocardial revascularization. Ann Thorac Surg, 1998, 65:371