一、TEE及术中TEE的发展概述
　　（一）发展概述
　　二十多年来超声心动图的迅猛发展有力促进了心血管疾病的诊断和治疗。目前，集M型、二维切面显像、频谱多普勒（脉冲和连续多普勒）和彩色多普勒等新技术于一体的常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography; TTE）不仅能够实时显示心脏和血管的解剖，而且可以直观形象地显示其血流动力学改变，是心血管疾病不可缺少的重要无创诊断技术。但是由于肥胖、肺气肿、胸廓畸形和肋骨等因素的干扰，约10％左右的患者在接受TTE检查时不能获得理想图像，使诊断受到限制。尤其是在左房血栓、大血管病变、人工瓣及心内赘生物检查方面价值有限，使TTE显得美中不足。因此，探寻新的超声透声窗以克服TTE的不足，几乎在超声心动图发展的同时就开始起步，并与超声心动图同生同长。早期的探索主要集中在血管内和心腔内超声。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography; TEE）正是在这种情况下应运而生。
　　早在1971年，美国Guy氏医学院的Side和Gosling【1】就尝试将连续多普勒探头镶嵌于胃窥镜的顶端，插入食管来观察胸主动脉内的多普勒效应。1976年，美国学者Frazin等【2】报道M型经食管超声心动图，借以克服因肺气肿、肥胖等因素所致TTE图像不佳，获得初步成功。但由于与TTE相比，M型TEE未能提供太多新信息，使其在临床应用方面受到明显限制。1977年日本学者Hisanaga等【3】首先推出经食管切面超声心动图。1982年，德国学者Souquet和Hanrath等【4】推出电子相控阵食管探头。他们将超声换能器安装在胃窥镜的顶端，使换能器能前后倾斜和左右位移，操作方便，且其管体较细，柔软，明显减少了受检者的不适，大大推动了TEE的临床应用。TEE的另一重大进展是1987年彩色多普勒与高分辨率的食管探头结合，从而使TEE广泛、迅速用于临床【5】。目前TEE探头在技术上已经于常规TTE探头完全同步，具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒、彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。
　　TEE的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的注意，几乎同时也吸引了麻醉医师的广泛兴趣【6，7】。且由于TEE属侵入性检查技术，在有些医院，术中TEE发展较心内科更加迅速和成熟。有趣的是TEE的早期临床应用侧重点在欧洲与美国略有不同。欧洲主要是侧重于各种心脏病的诊断，而在美国，TEE开始时主要侧重于术中心功能的监测【8】。
　　（二）TEE的优点及主要应用领域
　　与TTE相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺气干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。
需要引起注意的是，TEE虽然在以上几个方面明显优于TTE但作为术前诊断技术而言，TEE只是常规TTE的补充和完善，不能完全替代TTE。一般认为仅10％左右的患者因TTE检查不理想而需接受TEE检查。
　　（三）术中TEE的内涵
　　目前，术中TEE的内涵不断扩展和完善。它包括麻醉后手术前的所谓"术前诊断"（注意不要于手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）；有些术中患者将TEE探头带到ICU病房继续TEE监测，也属于术中TEE范畴。因此准确的命名应该叫围术期经食管超声心动图，简称围术期TEE。但传统的名称术中TEE已很普及，因此我们在谈术中TEE时一定要明白其内涵。
　　二、术中TEE的基本设备、操作概述
　　（一）基本设备
　　一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头（换能器）、主机和于之配备的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。
　　（二）探头种类
　　目前TEE探头主要有下列三种：
　　单平面TEE探头：早期的TEE探头是单平面，该换能器由64晶体片组成，频率多为5MHz或7.5MHz，长约27mm,，宽约13mm，厚约11mm，安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。单平面TEE探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。
　　双平面TEE探头：该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由32或48晶体片组成，其中心点相距约1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示许多心脏和大血管的切面，最大限度的提高了TEE显示心脏解剖结构，尤其是相互关系的能力，使操作者从切面解剖信息构思其立体三维结构变得相对容易；同时，多平面TEE也促进了动态三维超声心动图的迅速发展。目前，多平面TEE探头正逐渐取代单平面和双平面探头。
　　三、 术中TEE的主要临床应用
　　（一）、完善、补充术前诊断
　　随着无创影像技术迅速进展，目前绝大多数心血管疾病的术前诊断主要依据无创的TTE、超高速CT（Ultrafast tomographic computer, UFCT ）和磁共振成像等检查。其中，又以TTE为主要术前诊断技术。少数病人术前行TEE检查，主要为大血管病变、人工瓣瓣周漏等。但不论是有创还是无创性诊断，难免有欠完整的一面。美国Duke大学报道【9】154例瓣膜成形术研究结果显示对19％的患者术中TEE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。我们最近的术中TEE经验显示，主要依靠TTE检查的瓣膜病的术前诊断常较粗糙，欠完整，不能完全满足术前诊断要求。主要表现在对左房血栓检查的敏感性和特异性较差，同时，对瓣膜病变的性质，瓣膜返流程度的判断及有无腱索断裂或赘生物等方面也不甚理想。而这些术前信息对术式的选择和麻醉都直接相关。
此外，由于目前超声检查主要是由每位超声医师独立完成，由于不同医师的技术水平不一，可能造成技术上的误诊；同时，由于超声医师的责任心不强，所造成的误诊或漏诊也时有发生。我们最近的100多例术中TEE分析发现，高达39％的患者术前TTE诊断存在不同程度的漏诊或误诊，这是我们所未能预料到的。其中1例二尖瓣和主动脉瓣机械瓣替换术后1年多的患者，因术前两次TEE检查均诊断为二尖瓣人工瓣瓣周漏而计划行二尖瓣再次替换术。但麻醉后手术前TEE未发现瓣周漏而及时取消手术。我们体会，术中TEE在左房血栓、主动脉夹层破口、瓣膜结构和功能、赘生物的探查方面意义尤为突出。
　　（二）、术中监测
　　由于TEE能够时实显示心脏的收缩及心腔大小变化，其最早引入手术室就是用于监测左室整体功能和节段性室壁运动。术中TEE为术中低心排提供了新的简单可行的方法。目前，术中TEE监测主要用于以下几个方面：
　　1) 左心整体功能：早在1983年，Beaupre等【10】首先报道用二维TEE监测心血管麻醉和术中患者左心内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将TEE所获的左室短轴面积变化与用飘浮导管所测肺小动脉嵌顿压变化和热稀释法所测结果同步进行比较，发现91％的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前，我们也正在进行这方面的对比研究。目前新的超声技术如自动边缘识别系统，可连续显示每一心动周期中瞬时心腔面积及面积的变化速率，为术中自动监测左心功能提供了新的方法。
　　2) 节段性室壁运动：心血管手术和麻醉有可能诱发心肌缺血和梗塞，及时发现对治疗及预后有重要意义。心电图为术中监测心肌缺血和梗塞的传统方法，但大量实验和临床资料表明，心电图检测心肌缺血的敏感性并不高。大量实验已经证明心肌缺血时TEE所显示节段性室壁运动异常的发生早于心电图改变。美国学者Smith【11】报道了50例心血管手术中，TEE检测节段性室壁运动与7导联心电图的对照研究。50例中24例于术中出现节段性室壁运动异常，仅6例出现心电图的ST段改变，且该6例均有节段性室壁运动异常。3例术中发生心肌梗塞者均出现持续性室壁运动异常，仅1例出现心电图ST段改变。以后又有大量临床研究证明TEE在监测心肌缺血方面优于12导心电图及动态心电图。
　　需注意的是，在比较TEE与心电图监测心肌缺血时，必须连续监测室壁运动，但由于术中TEE往往不仅仅用于观察室壁运动，故有可能忽略短暂的节段性室壁运动异常。此外，由于心脏的旋转运动或分支阻滞等影响，对室壁运动的判断较为困难，尤其是对室间隔运动的判断更为困难。
　　3) 术中排气：心内直视手术后心腔内可能残留过多的气体，进而导致脑血管、肺血管或冠状动脉的气体栓塞。一般外科医师术中排气均是盲目的，且效果并不理想。最近，我们术中TEE显示一例二尖瓣人工瓣替换术后左房内残留气体，术中反复摇晃患者不能排出气体，最后，在TEE准确定位下，术者用注射器从左房抽出约1ml气体。故术中TEE检测心腔中气体的重要性需进一步引起外科医师的重视。
　　4) 插管定位：术中TEE在血管穿刺，尤其是颈外静脉穿刺方面能帮助麻醉医师准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房。在放置飘浮导管和主动脉内球囊反搏导管时也具有准确定位作用。在刚刚兴起的微创心外科的麻醉中，TEE将引导麻醉医师经颈内或颈外静脉穿刺将心肌停跳液逆灌注管植入冠状静脉窦，TEE也用于引导外科医师将主动脉内阻断管经股动脉准确放入升主动脉。
　　（三）、手术效果即刻评价
　　即刻评价各种心血管手术的效果是术中TEE最主要的价值之一。美国麻醉学会和心血管麻醉学会在全面总结以前术中TEE研究结果的基础上，结合有关专家意见，于1996年制定了术中TEE操作指南【12】。该指南根据术中TEE的价值大小及有关专家意见，将术中TEE应用分为三类。第一类术中是已经被证实TEE应用价值最大，为指南所推荐。主要包括：1) 患者存在急性持续性威胁生命的血流动力学紊乱的手术；2) 瓣膜成形术；3) 需体外循环的先心病手术；4) 肥厚性心肌病左室流出道疏通术；5) 心内膜炎可能累及瓣周组织或术前诊断不明确的手术；6) 病情不稳定的主动脉夹层、主动脉瘤或血管撕裂；7) 主动脉夹层可能累及主动脉瓣；8) 心包开窗术；9)术后ICU应用对病情不稳定、血流动力学紊乱、怀疑瓣膜病变或血栓栓塞等。第二类术中应用有价值，但证据不如第一类充足，也为专家所推荐；包括1)术中会加重心肌缺血或梗塞的手术；2) 术中可能加重血流动力学紊乱的手术；3) 瓣膜替换术；4) 室壁瘤手术；5) 心脏肿瘤摘除术；6) 术中探查异物；7) 术中探查气栓；8) 心内血栓摘除术；9) 肺动脉血栓摘除术；10) 疑诊心脏创伤的手术；11) 疑诊急性胸主动脉夹层、动脉瘤、胸主动脉破裂的手术；12) 主动脉夹层可能未累及主动脉瓣的手术；13) 探查主动脉粥样硬化斑块或主动脉栓子来源；14) 心包切除术、心包积液的探查或评价心包手术；15) 心脏移植或心肺移植术中探查吻合口；16)术中插管和有关操作的定位和功能监测；第三类是目前尚无证据证实其术中TEE的价值，故其应用价值不明确，但也许以后会得到证实。主要包括：1) 术中评价心肌灌注，冠状动脉解剖，或血管桥的通畅性；2) 其它心肌病所手术（肥厚梗阻型心肌病除外）；3) 病情不复杂的心内膜炎的非心脏手术；4) 矫形外科术中栓子监测；5) 胸主动脉损伤手术的术中评价；6) 病情不复杂的心包炎；7)术中评价胸膜肺部病变；8)术中评价IABP和肺动脉导管放置部位；9)停跳液灌注的术中监测。
　　1. 瓣膜成形术：瓣膜成形术的发展与术中TEE密切相关。术中TEE能在手术前后即刻准确评价瓣膜结构和功能，使外科医师能够即刻了解成形术的效果。如成形术不理想，还能分析不理想的具体原因，从而使外科医师有机会在患者离开手术室前重新完善成形术或改行瓣膜置换术。其结果是不仅二次开胸大大减少，且术后的复发率和死亡率均大大减少。美国Duke大学【9】报道154例瓣膜成形术的TEE研究结果，其中10例（6％）由TEE证实成形术不成功而立即再次手术。术后TEE显示123例（80％）瓣膜功能正常患者中，18例（15％）术后有明显并发症，其中6例（5％）死亡；而术后TEE显示中度瓣膜功能不全的7例（5％）患者中，6例（86％）术后有明显并发症，其中3例（50％）死亡。综合资料显示约9-13￡￥的病例体外循环转机前TEE能提供新的诊断信息或改变术式；6-11％的病例转机后TEE提示明显瓣膜功能不全，3-10％的病例不得不再次转机修补二尖瓣。
　　2. 人工瓣功能：手术后即刻评价人工瓣，尤其是机械瓣功能是对术中TEE的一大挑战。由于人工瓣本身的声影、多重反射等干扰给TEE显示人工瓣的结构和血流带来困难。此外，由于各种人工瓣都存在不同程度的狭窄和关闭不全，且不同种类、不同大小人工瓣的有效瓣口面积各异，使对每一例具体病例的分析显得十分复杂和困难。
　　TEE探头位于左房后方，在显示人工二尖瓣时，其机械瓣所产生的声影及多重反射等干扰影位于远场的左室内，而左房的显示十分清楚，故能清晰显示人工二尖瓣的返流。而主动脉瓣位人工瓣的探查就不如二尖瓣理想。早期的单平面TEE主要用于对人工二尖瓣的评价，对人工主动脉瓣的探查价值十分有限。多平面TEE增加了探查切面，从而明显提高了TEE对主动脉瓣位人工瓣的探查的价值。
　　术中TEE在探查人工瓣时，重点是以下几个方面：
　　1) 人工瓣结构是否完整、位置是否正常：由于人工瓣本身的故障或人工瓣瓣环逢合线断裂，可能造成人工瓣瓣叶的活动障碍或整个瓣架的易位、脱落。TEE能够显示瓣叶的异常活动，如脱垂、连枷样改变等。同时也能显示瓣架易位、脱落所致的异常运动。
　　2) 人工瓣上是否有异常结构附着：由于人工瓣声影和多重反射的干扰，人工瓣上异常结构如血栓和赘生物的判断有时十分困难。有研究【13,14】报道TEE在显示人工瓣的异常血栓、赘生物方面优于TTE。而多平面TEE可能更有利于血栓和赘生物的检出。
　　3) 人工瓣周围是否存在瓣周血肿或脓肿：TEE显示瓣周脓肿或血肿是在人工瓣周围新近形成的小腔，一般直径为数毫米，有时可显示其中的有形成份。彩色多普勒可显示血流信号进出。TEE在显示瓣周脓肿或血肿方面优于TTE。Daniel等【15】报道16例人工瓣术后心内膜炎所致的瓣周脓肿，TTE仅检出5例（31％），TEE检出14例（88％）。
　　4) 人工瓣有无狭窄：不同类型、大小及不同部位（二尖瓣、主动脉瓣）的人工瓣其血流动力学参数不一。TEE在评价二尖瓣和三尖瓣位人工瓣功能方面较理想。需注意的是跨人工瓣的峰值流速和平均流速（峰值压差和平均压差）与心输出量有关，如心输出量增加或有瓣膜返流，跨瓣峰值流速和平均流速就会增加。压差半降时间相对较少受心输出量的影响，更适合于判断人工瓣有无狭窄及程度，但不同类型和部位人工瓣的压差半降时间各异【16】。
　　主动脉瓣位人工瓣由于其血流方向与超声束夹角过大，测量其血流速度和压差半降时间均不可靠，但TEE可用于探查有无引起人工瓣狭窄的机械因素，如瓣叶附着血栓、赘生物等，从而间接分析有无人工瓣狭窄。
　　5) 人工瓣返流有无及性质：人工瓣返流包括以下几种类型【17,18】：
　　A) 瓣膜关闭过程中的返流：此返流系人工瓣瓣叶关闭过程中所产生。持续时间短，压差小，无病理意义。
　　B) 跨瓣返流（Transvalvular regurgitation）：此类返流持续整个收缩期（二尖瓣）或舒张期（主动脉瓣），又分为以下几种：a) 正常返流：用彩色多普勒探查，所有人工机械瓣均存在不同程度的返流。其产生是由于瓣叶关闭后与瓣环附着缘或瓣叶支架之间存在细小缝隙所致。其返流程度一般教轻。我们发现不同人工瓣其返流程度略有差异。b) 病理性返流：系人工瓣损害所致。机械瓣可由于其机械障碍如卡瓣，或血栓栓塞所致。一般返流程度较重，且多伴有人工瓣的狭窄。往往需急诊手术。生物瓣的病理性返流特点与机械瓣不同，多数由于瓣叶的退行性病变所致，故有一个由轻度返流到中度，最后发展为重度的过程。但生物瓣也可因急性撕裂导致急性的重度返流，也需急诊手术。c) 瓣周漏：其返流起源于瓣环外侧，少量的瓣周漏并不少见，术中即刻也可显示。其返流多为偏心性。瓣周漏不论返流程度轻重，都是病理性。TEE在显示瓣周漏时需系统、全面检查瓣环周围，多平面TEE在瓣周漏检出率方面明显优于单平面和双平面TEE。
　　3. 冠心病：术中TEE在冠心病外科治疗中的应用价值至少包括以下三个方面：1) 即刻探查冠脉旁路术后是否有新的节段性室壁运动异常，从而间接推断血管桥是否通畅。一组50例冠脉旁路术的术中TEE研究【19】显示，10％的病例显示对外科手术有帮助的信息，其中2例（4％）完全由TEE显示新的节段性室壁运动异常，3例（6％）TEE显示新的节段性室壁运动异常，同时配合其它临床征象提示血管桥闭塞，使术者能即刻施行血管桥疏通术或必要的药物治疗。2) 术中TEE能在体外循环前及时探查患者是否合并其它心内病变，如瓣膜病等。一组182例冠脉旁路术的术中TEE研究【20】显示，5例（2.7%）患者术中TEE探查到术前未预料到的较严重二尖瓣返流，从而改变术式，同时行二尖瓣替换术。而另有51例术前计划行冠脉旁路术加二尖瓣手术的患者中，22例（43%）术中转机前TEE显示二尖瓣病变很轻，从而取消了二尖瓣手术。3) 有研究【21】显示升主动脉内的粥样硬化斑块是65岁以上患者心血管病术后发生脑卒中的唯一独立危险因素。术中TEE能较好显示升主动脉的粥样硬化斑块，可提示外科医师在升主动脉操作，如插管、阻断时避免粥样斑块脱落，从而减少术后脑卒中的发生。不过，有研究【22】显示，虽然术中TEE在探查升主动脉粥样斑块方面较敏感，但不如心外膜超声更敏感。有作者认为，如术中TEE在主动脉内（不论升主动脉或降主动脉）探查到大于5mm的斑块，就应进一步行心外膜超声探查升主动脉和主动脉弓部。
　　4. 先心病的术中监测：先心病手术多为少儿患者。由于成人TEE探头管经太粗，不适于儿童，限制了术中TEE的开展，但外科对先心病手术即刻的评价是非常重要的，故小儿先心病手术的术中监测一直由心外膜超声完成。心外膜超声需干扰手术过程，且有污染手术引起术后感染的危险。近年来，已有小儿双平面探头用于临床，据悉小儿多平面探头也将不久问世，这无疑将会促进术中TEE在先心病的应用。目前小儿术中TEE的研究尚不多，研究结果差异较大。有资料【12】显示，术前TTE诊断中，转机前TEE发现新的病变者高达30％；转机前TEE明显改变治疗方案的占1-16％不等；转机后TEE提示行再次转机或改变术后治疗的占3-45%不等。
事实上，成人TEE探头也可用于较大儿童的术中监测。有报道【23】成人TEE探头最小可用于20公斤以上的儿童，我们曾经成功地将多平面成人TEE探头用于26.5公斤的患儿，无任何并发症。
　　5. 肥厚梗阻型心肌病：一般认为心外膜超声在肥厚型心肌病术中价值更大【12】，但由于心外膜超声干扰手术进程，可能引起术后感染，故外科医师更喜欢术中TEE监测。事实上，目前多平面TEE在肥厚型心肌病术中一样具有重要价值。我们近年来进行了20余例肥厚型心肌病的流出道疏通术全部是在术中TEE监测下完成，监测效果较理想。术中TEE可提示术者需切除的肥厚间隔的部位、长度和深度。手术理想的病例，术后TEE可显示：1) 左室流出道部位的间隔明显变薄，左室流出道增宽；2) 二尖瓣前叶的收缩期前向运动消失；3) 连续多普勒测量左室流出道与主动脉之间的压差明显减少，甚至接近正常；4) 二尖瓣返流减少或消失。由于室间隔疏通有损伤心脏传导束甚至切穿室间隔的危险，故术中TEE显示其左室流出道疏通十分理想的并不多见，该手术尚有待进一步提高。
　　6. 大血管病变：TEE在主动脉夹层和主动脉瘤中的诊断价值明显高于TTE已为众多的临床研究证实。TEE不仅能够显示主动脉病变的部位和范围，还能显示主动脉夹层原发破口的部位和大小、夹层是否累及冠状动脉及头臂动脉、同时还能评价主动脉瓣功能等，应该在术中发挥积极作用【24】。但目前有关大血管病变的术中TEE应用价值报道甚少，有研究显示，约14％的主动脉夹层患者术中TEE对治疗提供重要信息。即使目前有关资料不多，但美国麻醉学会和心血管麻醉学会仍将大血管病变的术中TEE监测定为第一类之中。
　　综上所述，术中TEE在即刻评价各种心血管病手术效果方面的价值十分重要，但其另一潜在的价值也是不容忽视的。临床工作中，由于术中TEE提示手术效果很不理想而不得不即刻再次手术的毕竟是少数，但确有一些患者，术中超声提示手术效果并非完全理想，但其缺陷又不值得再次手术，或者由于技术原因，即使即刻再次手术也可能不会改进或无法改进手术效果，如瓣膜成形术后仍存在少量返流或轻度狭窄，该术中TEE的信息可能提醒外科医师在今后遇到同样情况时会设法使手术更加完善，从而有助于提高外科医师的技术水平。
　　五. 适应症、禁忌症、并发症、安全性
　　1. 适应症：由于术中TEE的为心血管病外科术中提供上述重要临床价值，从广义上讲，它对任何心血管病手术都有价值。它可能在转机前修正术前诊断，从而改变术式，甚至取消不必要的手术。在术中它可用于监测心脏整体功能和节段性室壁运动，术后即刻可评价手术效果。因此，只要没有食管插管禁忌症的患者，术中TEE都有价值。可以这样理解，给术者术中用上TEE，就给患者增加了一份保险。目前术中对TEE应用较常见的已如前述，主要包括瓣膜成形术，人工瓣替换术，冠心病，先心病及肥厚梗阻型心肌病等。
　　2. 禁忌症：主要是与食管插管有关的禁忌症，又分绝对禁忌症和相对禁忌症。前者包括吞咽困难、食管肿瘤、撕裂和穿孔、食管憩室、活动性上消化道出血、食管手术后不久等。相对禁忌症包括食管静脉曲张、严重的颈椎病变等。后者在考虑术中TEE监测时一定要权衡利弊，慎重为好。
　　3. 并发症：虽然TEE属于侵入性检查，但大量的临床应用证实是相当安全的。美国Mayo Clinic六年中7134例术中TEE结果【25】显示并发症发生率为2.8%，主要包括一过性的高血压或低血压、一过性的心律失常如室性早搏，短阵室上速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的报道。故操作者一定要随时牢记可能发生的并发症，并且有必要的抢救措施。
　　术中TEE在手术室进行，有较完备的处理各种以外事故的设施和技术力量，故较在超声检查室中安全，但也一定要注意尽可能减少不必要的并发症发生，尤其是与探头插管有关的并发症。
　　六. 术中TEE的未来和麻醉医师所面临的机遇和挑战
　　综上述，TEE在心血管术中的应用非常广泛和深入，既可以用于术前诊断和术后手术效果评估，又可以监测术中众多参数，如左室整体功能和局部功能。它使术中对很多重要病情（如PDA和VSD术后残余分流、瓣膜置换术和成形术后的效果等）的诊断由较原始初糙的看、摸、听的临床评估变为使用现代高新技术的定性化和定量化的确诊；且其应用领域还有待进一步开发，如药物，尤其是麻醉药物对心功能的影响、小儿先心病术中应用研究及超声心动图学中的新技术，如动态三维成像、组织多普勒显像、心肌声学造影、彩色室壁动力学和多巴酚丁胺药物负荷实验等在术中TEE的应用研究尚有待进一步开发。可以想象，术中外科医师在术中TEE实时提供的心脏结构和血流的动态三维重建图像的指导下手术将是多么美妙的情景。可以说目前尚没有任何一种技术在应用广度和深度上能与之相比。但需要强调的是，TEE只是为心血管外科和麻醉增加了一种较理想的监测方法，并不说明术中TEE将取代目前的任何相对成熟的技术，起码目前如此，而只是一种补充和完善，其最终目的是提高心血管手术和麻醉监测的质量，例如在心肌缺血的监测方面，可与ECG互为补充和完善。
　　对于麻醉医师将怎样对待术中TEE呢？虽然术中TEE的开展几乎与非手术室TEE同步发展，但麻醉医师操作术中TEE是否合适一直伴随着术中TEE的发展。当然，心内科医师在超声心动图方面有丰富的临床经验，但他们有自己的工作，不可能总呆在手术室。而且心内科医师对麻醉科和外科不熟悉，可能对术中TEE需解决的问题不如麻醉医师更清楚。因此麻醉医师掌握术中TEE是医学发展的必然，具有重要的意义。麻醉医师能够将术中TEE与其它术中监测设备一道利用起来，从而能最大限度的发挥术中TEE在术中的价值。TEE与临床麻醉的结合，不仅扩大了术中麻醉监测的内容和质量，而且麻醉医师还承担了一部分相当重要的诊断工作，随着超声引导介入治疗的开展和完善，熟练掌握TEE技术的麻醉医师很有可能承担一部分术中治疗工作。这些无疑将丰富麻醉学的内涵，促进麻醉学科的发展。作为麻醉医师，这是一次机遇，也是一次挑战。我们相信，麻醉医师只要经过一定时间的严格训练，熟练掌握超声心动图知识是完全可行的。美国麻醉学会和心血管麻醉学会已经制定了相应的麻醉医师TEE培训指南。我院麻醉科的住院医师培养中已经包含了超声心动图的培训内容，我们正在摸索适合我国国情的麻醉医师超声培训计划。当然，麻醉医师与心内科医师的互相合作、取长补短在术中TEE的健康发展中也是必不可少的。
　　虽然术中TEE在发达国家已应用于临床10多年， 但在国内目前尚没有任何一家医院麻醉科配备有专门的术中超声机器并进行系统的应用研究。我院麻醉科与超声科、心外科合作，正在进行一项为期三年的术中TEE临床应用研究，该研究属卫生部临床学科重点研究项目。其主要目的是对术中TEE对心血管手术和麻醉死亡及严重并发症的主要原因进行连续监测并早期诊断和指导治疗，降低死亡和严重并发症的发生率；协助外科和麻醉科将各种新的技术应用于临床；提高术后ICU管理质量，从而提高我国心血管外科和麻醉水平，同时，也推动术中TEE在我国的普及和发展。
　　参考文献：
1. Side CG, Gosling RG. Non-surgical assessment of cardiac function. Nature 1971; 232: 335.
2. Frazin L, Talano JV, Stephanides L, et al. Esophageal echocardiography. Circulation 1976; 54: 102.
3. Hisanaga K, Hisanaga A, Nagata K, et al. A new transesophageal real-time two-dimensional echocardiographic system using a flexible tube and its clinical application. Proc Jpn soc Ultrason Med 1977; 32; 43-44.
4. Souquet J, Hanrath P, Zitelli L, et al. Transesophageal phased array for imaging the heart. IEEE Trans Biomed Eng 1982; 29: 707.
5. Chapman JV, Vandenbogaerde J, Everaert JA, et al. The initial clinical evaluation of a transesophageal system with pulsed Doppler, continuous wave Doppler, and color flow imaging based on an annular array technology. Int J Cardiac Imaging 1989; 5: 9-16.
6. Roizen MF, Beaupre PN, Alpert RA, et al. Monitoring with two-dimensional transesophageal echocardiography. Comparison of myocardial function in patients undergoing supraceliac, suprarenal-infraceliac, or infrarenal aortic occlusion. J Vasc Surg 1984; 1: 300-5.
7. Beaupre PN, Roizen MF, Cahalan MK, et al. Hemodynamic and two-dimensional transesophageal echocardiographic analysis of an anaphylactic reaction in a human. Anesthesiology 1984; 60: 482-4.
8. Roelandt JRTC, souquet J, Djoa KK, et al: History and Development.p1-10. In Roelandt JRTC, Pandian NG(eds): Multiplane Transesophageal Echocardiography. Churchill Livingstone Inc. 1996.
9. Sheikh KH, de Bruijn NP, Rankin JS, et al. The utility of transesopageal echocardiography and Doppler color flow imaging in patients undergoing cardiac valve surgery. JACC 1990; 15: 367-72.
10. Beaupre PH, et al. Intraoperative detection of changes in left ventricular segmental wall motion by transesophageal echocardiography. Am Heart J 1984; 107: 1021.>>>
11. Smith JS, Cahalan MK, Benefiel DJ, et al. Intraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus two dimensional transesophageal echocardiography. Circulation 1985; 72: 1015-21.
12. Practice guidenlines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the Amerticna Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84: 986-1006.
13. Erbel R, Rohmann S, Drexler M, et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transoesophageal approach. A prospective study. Eur Heart J 1988; 9: 43-53.
14. Mugge A, Daniel WG, Frank G et al. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. JACC 1989; 14: 631-638.
15. Daniel WG, Mugge A, Martin RP et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1990; 324: 795-800.
16. Chambers J, Jackson G, Jewitt D; Limitations of Doppler ultrasound in the assessment of function of prosthetic mitral valves. Br Heart J 1990; 63: 189-94.
17. Flachskampf FA, O'shea JP, Griffin BP, et al. Patterns of Normal Transvalvular Regurgitation in Mechanical Valve prostheses. JACC 1991; 18: 1493-8.
18. Flachskampf FA, Hoffmann R, Franke A, et al. Does multiplane transesophageal echocardiography improve the assessment of prosthetic valve regurgitation? J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 70-8.
19. Deutsch HJ, Curtius JM, Leischik R, et al. Diagnostic value of transesophageal echocardiography in cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1991; 39: 199-204.
20. Sheikh KH, Bengtson JR, Rankin JS, et al. Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation. Circulation 1991; 84: 594-604.
21. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, et al. Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopumonary bypass: experience with intraoperative transesophageal echocardiography. JACC 1992; 20: 70-7.
22. Konstadt SN, Reich DL, Kahn R, et al. Transesophageal echocardiography can be used to screen for ascending aortic atherosclerosis. Anesth Analg 1995; 81: 225-8.
23. Oxorn D, Edelist G, Smith MS. An introduction to transoesophageal echocardiography: II. Clinical applications. Can J Anaesth 1996; 43: 279-94.
24. 袁定华, 李守平, 杨浣宜, 等. 胸主动脉病变术中经食管超声应用初探. 中国循环杂志, 1996, 11(2): 76-78.
25. Khandheria BK, Seward JB, Tajik J. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1994; 69: 856-63.