前言
　　术后疼痛不仅给病人造成痛苦，还可影响其康复(1)。近年随着人们生活质量的提高以及对术后疼痛病理生理认识的深入，麻醉科医生将麻醉技术介入术后镇痛已逐渐普及，但这大多集中在普外、妇产及普胸等手术后的疼痛治疗。由于心血管手术的麻醉大多采用静脉大剂量芬太尼复合吸入麻醉，因此，术后疼痛可能有其特殊的规律。为了有效地控制心血管外科术后疼痛，作者就其术毕拔管后疼痛、焦虑、恶心、嗜睡及对待疼痛的心理状态等一系列问题进行了调查，现报告如下。

　　方法
　　本组共23例, 其中1例因听力障碍, 另2例因不能理解调查方法而退出调查。完成调查的20例中, 男9例, 女11例, 年龄15~64岁(43.7±14.9)。其中瓣膜置换术10例, 法乐氏四联症根治术2例, 冠状动脉搭桥术5例, 心内膜垫缺损修补术2例, (房间隔缺损并预激综合症)房缺修补和旁路切断术1例。全组均为初中以上文化程度。手术切口均为胸骨正中切口, 切口长度为胸骨角至剑突。术后常规剑突下放置心包和胸腔引流管。
麻醉前常规肌注吗啡2mg/kg。全部病例采用气管插管静吸复合麻醉，低温体外循环下行心内直视手术。术中大剂量芬太尼(50~70mg/kg，平均3.62±1.12mg)静脉麻醉为主, 辅以安定、咪唑安定、氟哌啶、氨氟醚或异氟醚吸入麻醉。术后带气管导管回重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)。在ICU和外科病房11例病人肌注吗啡镇痛，剂量为10~50 mg；4例肌注二氢埃托菲, 剂量10~20mg；17例肌注安定，剂量10~20mg(见表1)。意识和呼吸功能恢复后拔除气管导管。

　　表1 麻醉性镇痛药及镇静药应用情况
Table 1.　　 Application of narcotics and sedatics

　药物 　　　　　　　　　　术中 　　　　　　　　　重症监护室 　　　　　　　　病房

medicine　　　　　　　during operation　　　　　intensive care unit　　　　word

芬太尼(fentanyl, mg) 3.61±１.12
安定(diazepam, mg) 　20.3±15.0 　　　　　　　　　　　5.95±7.35
吗啡(morphine, mg) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　10-20 　　　　　　　11-21

　　制定调查问卷。 用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS)调查患者安静、咳嗽及活动时疼痛、焦虑、恶心、嗜睡的程度。调查分别在手术前一天晚上、拔除气管导管时及拔管后第4、8和12小时进行，此后每12小时调查一次直至拔管后第144小时。VAS的具体方法是：在一条10cm长的直线的两端，分别标记0和10, 0端为无痛, 10表示最剧烈的疼痛。让病人在直线上标出自己当时疼痛的相应位置, 再用尺子测出疼痛强度的数值(Freyd, 1923)。同样的方法测量恶心、焦虑及嗜睡。其他项目包括于术前一天晚上询问患者最担心的事(死亡、残废等)，对疼痛的态度，如是否惧怕疼痛，如果疼痛严重，是否愿意使用止痛药等。出院前询问患者住院期间所经历的最痛苦的事情、术后是否需要止痛及是否愿意接受病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia, PCA)或经皮电刺激镇痛(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation, TENS)等措施。

　　结果
　　1. 疼痛的部位、性质、时间和程度
所有病人术后活动和咳嗽时均有疼痛，安静时有2例无痛，疼痛的部位均位于手术切口，有一例冠脉搭桥术患者自述呼吸及咳嗽时左侧第11~12肋、距前正中线10cm处也有剧烈疼痛，VAS值可达10。疼痛的性质均为刀割样锐痛。拔管时17例(81%)有疼痛，其中2例(9.5%)疼痛严重。拔管4小时以后疼痛逐渐加重。安静痛(图1)在拔管后12~36小时达到高峰(与VAS平均值比较，P=0.0036, t检验)，第36小时后开始减轻；咳动痛(图2)程度较安静痛为重且持续时间长。本组所有病例在拔管144小时后咳动痛均未消失。男性患者疼痛程度与女性比较似较重，但无显著性差异。

　　2. 据咳嗽和运动时疼痛的VAS值，将20例接受调查的病人，用聚类(Cluster)分析法分为较轻和较重两组(图3)。其中较重者为11/20，较轻者为9/20。方差分析结果表明，所分成的两类患者咳动痛VAS值存在显著差异(P<0.01)。

　　3. 疼痛、焦虑、恶心、嗜睡的VAS值与患者的年龄、性别、受教育程度、手术时间、术中及ICU芬太尼用量以及术后尿潴留、肠功能恢复等进行了相关分析，结果见表2。由表中可见，安静及咳动时的疼痛均与焦虑成正相关；患者的安静痛及焦虑水平又均与患者受教育的程度成正相关。

　　表2 心外科术后疼痛及其他调查项目相关性
Table 2. Correlation between the investigation items
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安静痛(pain at rest) 　　　　　　　焦虑(anxiety)
安静痛(pain at rest)　　　　 　　　　　　　0.57*
咳嗽、活动痛(pain during move or cough)　 0.65* 　　　　　　　　　　　　　0.55*
恶心(vomiting) 　　　　　　　　　　　　　　0.55* 　　　　　　　　　　　　　0.74*
文化程度(education) 　　　　　　　　　　　　0.38　　　　　　　　　　　　　 0.54*
注：表中所示为相关系数值。*表示相关分析结果，P<0.05。
*: Correlation analysis, P<0.05.

　　4. 对患者的心理学调查(见表3)表明：术前主要担心手术失败，多数患者(91％)认为疼痛不可怕、应该忍耐及担心镇痛药副作用。而术后出院前则有55%患者认为疼痛是住院期间最痛苦的经历，67％的患者认为术后需要镇痛。出院前向患者讲明PCA和TENS的性能和特点，结果91%患者表示愿意接受PCA和TENS止痛。

　　表3. 术前及术后出院前患者心理调查
　　Table 3. Psychological investigation of patients before and after operation
　　　项目(items) 　　　　　　　术前(before) 　　　　　术后(after)
　　最担心的事(the top fears)
　　　　死亡(dead) 　　　　　　　13(62%)
　　　　残废(dysfunction) 　　　　1(5%)
　　　　无(none) 　　　　　　　　　7(33%)
　　对疼痛的态度(attitude to pain)
不怕、应该忍耐、不需治疗　　　　　　 19(90%) 　　　　　7(33%)

或担心止痛药副作用(treatment unnecessary)

害怕/应该治疗(treatment necessary) 2(10%) 　　　　　　14(67%)
住院期间最痛苦的经历(共20例)(most terrible experience in hospital)
　疼痛(pain)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11(55%)
拔除气管导管(removal of intubation) 　　　　　　　　　　2(10%)
其他(others)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4(20%)
无(none)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3(15%)
对PCA及TENS的态度(attitude to PCA and TENS)
愿意接受(acceptable) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　19(90%)
没有必要(unnecessary)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2(10%)

　　讨论
　　疼痛是一种主观体验，尽管目前测量疼痛的方法很多，但仍缺乏客观指标(2)。早年的研究主要是靠病人术后对止痛药需求的频度和剂量来评价术后疼痛(3), 也有用5级评分法者(4), 但VAS被认为是最敏感、真实和可靠的测痛方法(Clarke & Spear, 1964. Ohnhaus & Adler, 1975. Huskisson, 1974)。VAS在本世纪初开始也被用于测量人格、压抑程度及睡眠等指标(Freyd M, 1923)。本调查除疼痛外，也用本法测量嗜睡和焦虑。本组病例中有11例在术后应用了止痛药，影响了其VAS值的精确度。
　　本调查表明，经胸骨劈开术后的患者，有55%的患者使用了止痛药，这部分病人在出院前接受调查时，认为术后切口痛是住院期间的最痛苦的经历。此时向病人询问术后是否需要止痛，67%的患者认为有必要，而术前仅有10%(见表3)。Bonica对1990年以前公开和未公开发表的资料进行统计，结果表明胸骨劈开术后安静时和运动时中度以上疼痛的发生率分别为70-90％和80～100％，持续时间为5-12天(平均8天)(5)。相比之下，本组病例疼痛发生率较低，究其原因: (1)、心外科患者术前最担忧的是安全，故术后疼痛就自然成为次要问题，调查表明：术前91%患者认为疼痛不是问题或应该忍耐。以往大量的研究表明，病人心理状态可直接影响术后疼痛，Roe及Egbert通过术前对病人的心理指导，降低了术后对止痛药的使用(Roe BB, 1963; Egbert LD, 1964)。Malmo(1954)认为持续的心理紧张影响病人术后对疼痛的耐受。此外，Beecher报告新近从战场上下来的伤士兵，与来自和平地区同样伤势的伤员相比，前者对镇痛药的需求量明显减少。他认为这是由于对受伤的看法或反应不一所致：大多受伤的战士为能脱离战场而感到庆幸(6)！本调查的结果也表明，术前67％的病人因担心手术死亡或术后残疾而感到恐惧，面对这样的大手术有91％的病人认为，只要手术不失败，术后疼痛可以忍受或不需要治疗，这种心理状态可能对术后疼痛有一定的影响。(2)、药物的影响。术后疼痛通常在术后48小时内最严重，本组病例由于术中使用了大剂量芬太尼，加之术后在ICU中麻醉性镇痛药和镇静药的应用，病人术毕平均苏醒时间为16小时，不但此间的疼痛被掩盖，上述所用药物的残留作用也可能减轻了病人清醒后的疼痛。有研究表明, 术中使用阿片类辅助麻醉可减少术后病人对镇痛药的需求(7)。
　　那麽将心外科术后疼痛分为轻、重两类有何临床意义呢？心外科手术创伤大，疼痛也较一般手术为重，而较重的术后疼痛除造成受术者的痛苦外，还给各系统带来不良影响，如严重的胸痛可抑制咳嗽、深呼吸及术后早期活动，结果可致通气障碍及排痰不畅，易致肺不张、感染等并发症(Jansen et al, 1986; Forster et al, 1994)；疼痛还可加重心脏负荷，加重心肌缺血，严重的还可导致心绞痛甚至心肌梗塞(1)等，均可影响病人术后的转归。因而，对重度术后痛患者加以鉴别并及时给予镇痛处理，将减少术后并发症和有利于患者的顺利康复。术后疼痛不仅受手术种类、麻醉方法等因素的影响，而且也因个体差异而不同。我们的聚类分析结果表明，根据患者术后运动和咳嗽痛的VAS值确实可以将他们分成较轻和较重两组，其中较重的患者占55％，两组的疼痛程度有显著差异。我们的心理调查结果与此一致，即认为住院期间最痛苦的经历是疼痛者也占55％。这些结果为选择术后镇痛的适应症提供了依据。
　　那麽，如何对付心外科手术后疼痛呢？我们认为，首先是术前进行心理指导，消除患者的紧张情绪，以降低术后疼痛的程度和发生率。以往的研究和本调查都表明，焦虑与术后急性疼痛密切相关(8)。因此，要注意消除病人的焦虑，必要时给予抗焦虑药。其次，本调查的结论还提示，此类手术在拔除气管导管4小时内，安静痛VAS值大于2者应作为常规实施镇痛最重要的指征，且拔管后12-36小时应为镇痛的重点阶段。
在止痛措施的选择上，应改变目前流行的肌肉注射止痛剂的方法，而应选择更有效、副作用更小的方法。本调查表明，在术前90%不愿接受止痛的病人中，几乎都有对镇痛药副作用的担心。而当调查者向所有病人介绍PCA和TENS的性能和特点后，有90%的患者表示愿意接受这两种止痛措施。

　　参考文献
1 黄宇光。术后急性疼痛的治疗。见：李仲廉，主编。临床疼痛治疗学。天津：天津科技出版社，1994，330-332
2 倪家骧。疼痛的定向与定量检测。见：李仲廉，主编。临床疼痛治疗学。天津：天津科技出版社，1994，383-390
3 Parkhouse J, Lambrechts W, Simpson BRJ. The incidence of postoperative pain. Brit J Anaesth, 1961, 33:345-353
4 Loan WB, Morrison JD. The incidence and severity of postoperative pain. Brit J Anaesth, 1967, 39:695-698
5 Bonica JJ. The management of pain. 2ed. Lea & Febiger, 1990, 461-462
6 Beecher HK. Relationship of the significance of wound to the pain experienced. J Ame Med Asso, 1956, 161:1609
7 Martin SJ, Murphy JD, Colliton RJ, et al. Clinical studies with innovar. Anesthesiology, 1967, 28:458
8 Health ML & Thomas VJ. Patient Control Analgesia, 34-42. Oxford University Press, 1993, New York