摘要：随着信息社会的发展，生活节奏的加快，人们希望门诊手术病人尽快周转出院，随之出现了无须住院手术及无须住院麻醉等新概念，它在给医疗技术和医疗制度带来一场革命的同时，也给人们提出了许多的问题，本文拟对无须住院麻醉的概念，病人的选择，准备，实施的的方法及其限制等方面作一综述。
　　关键词：无须住院麻醉，无须住院手术
　　门诊病人接受全麻后全麻后，常常要经历从手术室到麻醉后监护室(PACU)，然室(PACU)U)，然后再到"二级病房"(step-down unit)的过程 (1)。 随着社会及技术的发展，生活节奏加快，希望门诊手术病人快周转及早出院，因此提出转及早出院，因此提出了无须住院手术，无无须住院手术，无须住院麻醉(ambulatory anesthesia)及快通道(fast tracking)等概念。无须住院麻醉随着门诊病人无须住院手术的产生而产生，它是能迅速速而安全地建立手术和诊断治疗满意的条条件，同时在手术和治疗结束后又能使病人迅速清醒并恢复日常活动的一种麻醉(2)。它将门诊手术病人的恢复过程缩短在24小时内，病人在手术当日即可回家。而快通道则是随着信息社会的发展而产生的一个广泛适用的概念，它是缩短事物的中间过程，尽快达到最终目标的一种方法，故广泛应用于社会生活的各个领域域。它在门诊麻醉中应用是指无须住院麻醉的病人，术后绕过第一阶段恢复即麻醉后监护室，直接进入"二级病房"的过程(1)。也就是说，病人直接从手术室过度到劳动强度较较低的"二级病房"。对医院而言其意义 ，无疑节省了大量的人力和物力，对病人也减少了发生呼吸道阻道阻塞和循环不稳的可能性(2)。无须住院麻醉在某种程度，可以说是快通道在门诊麻醉中的应用。病人的评估，选择和准备
由于进行无须住院手手术的病人需在术前完成各项化验检查和术前评估，因此麻醉门诊便成为对病人实施施无须住院手术及麻醉，进行术前评估所必须的程序(3)。它不仅可以减少取消手术的数量，而且降低病人不必要的实验室检查及会诊(4)。同时也是麻醉医生作为围术期医生，参与医疗评估估和医疗决策中去的最好机会。麻醉门诊的重要价值在于它允许麻醉医生在术前发现和鉴别"问题"，并将最终的医疗决定权交给麻醉医生(3)。麻醉门诊在无须住院麻醉及快通道麻醉中占有极其重要的战略地位：即指导围术期的评估和病人的术前准备。这种评估包括诊断并发疾病，优化优化治疗，估计危险和为麻醉作出计划。虽然许多研究结果表明，围术期的并发症更多的可能能与外科手术有关，而不是与麻醉及术前疾病相关(57)，但但仍须评估病人对麻醉的耐受状况。许多术前疾病已证实不利于无须住院麻醉和手术(8)，如高血压增加围围术期的心血管发病率2－3倍，虽然在AHA指南中将高血压立为围术期心肌缺血的非重要性指标，但无，但无法控制的高血压是围术期心肌缺血的重要因素(8)，即即使用短时间的b受体阻断药治疗，也将减少术中的血压波动及围术期心肌缺血的发病率 率 (9-10)， 因此抗高血压药物，特别是b肾上腺素能受体拮抗剂和a2受体拮抗剂应持续应用到手术当日。吸烟增加围术期呼吸系统的发病率2－3倍(11)。围术期心肌缺血是一个重要的临床表现，因为它反应该病人可能有隐匿性冠心病，同时围术期的心肌缺血可能使术后的死亡率明显升高。充血性心衰及有临床意义的心率失常应在手术前加以控制。尽管有研究究表明：如心梗后4－6周6周的运动试验提示残存心肌无危险，则可认为发生再梗的可能性很小，但麻醉医生在某种程度上仍愿意将心梗后手术的最佳时间定为6个月后(3)。
　　实施的方法
　　理想的无须住院麻醉是指起效快而平稳，术中有良好的记忆遗忘，镇痛及良好的外科手术条件，术后恢复期短同时没有副作用。麻醉医生应使实施无须住院麻醉的病人有一个轻松而舒适的术前期，平稳的无应激反应的手术过程同时还必须有一个快而满意的恢复期。合理地使用术前药将有助于减少围术期的焦虑和失眠，加强围术期的镇静而又不延长恢复时间。辅助用药能够减少麻醉药及镇痛药药的需求，从而加速了无须住院麻醉的过程，因此它们对无须住院麻醉和快通道有着更重要的意义。这些药物包括a2受体的激动剂，腺苷，非淄类固醇抗炎药及局麻药等(2)。到目前为止，对于无须住院麻醉的实施，尚无一个固定的格式，但主要的宗旨是：使病人人在术后尽快苏醒，尽早出院，同时减少病人的不适反应。随着麻醉技术和新药的不断出现，目前，除局麻外，全麻，区域阻滞麻醉及椎管内麻醉都可应用于无须住院麻醉病人。
　　1，全麻：全麻涉及病人意识消失和或气管内插管等复杂过程，其实施无须住院院麻醉的难度也最大，因要求快速起效及术后快速苏醒，使麻醉医生对那些起效快而平稳，能预测其苏醒时间，同时具有很小术术后不良反应的药物更感性趣。以前，人们主要借助N2O这种低血气分配系数的吸入麻醉药，再辅以硫贲妥钠这样的全麻药来实施，但由于硫贲妥钠的药代特点代特点，许多病人不能在24小时内出院，不能达到无须住院。目前镇静催眠药如异丙芬，鸦片类镇痛药如苏芬太尼，阿芬太尼，雷米米芬太尼，肌，肌松剂如米库氯胺，罗库溴铵，org9487及吸入麻醉药如地氟醚，七氟醚等，由于它们在临床上都有起效快，易控制，术后苏醒快等特点，从而加速了无须住院麻醉的实施(2)。
　　由于上述药物的出现，使全麻能应用在无须住院病人，其可靠性和安全系数不断加大，同时也增加人们对于使用吸入麻醉醉药还是静脉麻醉药的争论。但由于没有一种完全理想的麻醉药，因此，目前的趋势是联合用药，但如何联合则是是千姿百态。目前都倾向于使用异丙芬加短效镇痛剂阿芬太尼或雷米芬太尼或加用N2O或使用吸入麻醉药如地氟醚和七氟醚。一项比较异丙芬，地，地氟醚和七氟醚在无须住院麻醉中醉中应用的研究表明(1)：地氟醚和七氟醚组比异丙芬组的病人苏醒更快，虽然地氟醚组有较高的恶心呕吐率，但统计学上无明无明显差异，这主要是由于有充足的血容量(12)，避免使用肌松剂的拮抗剂(13)以及预防性使用止吐药有关。因此作者指出地氟醚和七氟醚作为异丙芬的替代药更适合应用于无须住院病人的麻醉。
由于气管插管技术能保存病人病人的呼吸道畅通，因此是某些手术不可缺少的，但在术后常常可以引起咽痛，声音沙哑和吞咽困难等诸多不适，极大地限制了其在无须住院病人中的应用。轻型悬吊式易弯曲喉镜的使用，取代了传统的僵硬喉镜(14)，使上述发病率大大降低。喉罩取代气管导管也取得了较好的效果，不仅使术后咽痛及声音沙音沙哑的发生发生率明显降低，而且由于喉罩的刺激远远低于气管插管，因此它提供了病人在"浅麻醉"下能耐受喉罩，从而大大缩短了全麻术后的恢复时间，因此有人将喉罩作为无须住院病人全麻气管插管的可靠替代品(15)。
　　由于长短效肌松剂的出现，极大地方便了人们人们的选择选择，而今天随着无须住院麻醉概念的提出，人们正在考虑一考虑一种不用肌松剂就松剂就能满足插管条件的联合用药方法，这样一方面避免了因肌松剂及其拮抗剂使用所带来的副作用，另一方面病人恢复自主呼吸的时间将缩短。James等(16)在研究中发现：在没有肌松剂的情况下雷米芬太尼3mg/kg和kg和异丙芬2mg/kg联合用药，可以充充分满足插管要求，它与通常提出的异丙芬合并阿阿芬太尼相比，病人恢复自主呼吸的时间更短，这一用药的主要缺陷是雷米芬太尼可能引起胸壁僵硬，而不利于插管，但雷米芬太尼与异丙芬(剂量最好在2mg/kg以上)联合使用，同时雷米芬太尼最好在90秒内推注完，可以有效地预防胸壁僵硬的发生。
　　2，局麻及区域阻滞麻醉：局麻及区域阻滞麻醉中，由于病人意识不区域阻滞麻醉中，由于病人意识不消失，因此在无须住院手术中受到广泛的欢迎，近年来，为了使病人在术中经过更平稳，更舒适，麻醉医生有可能使用短效镇静剂和镇痛药，来加强局麻及区域阻滞的作用。这样就产生了监测麻醉(Monitored Aenathesia Care,MAC)。这样虽在一定程度上有可能使病人的苏醒及出院延迟，但最近有多项临床研究指出：只要剂量合适，病人不但不延长苏醒及出院时间，而且术中经过比对照组平稳舒舒适。目前常用的有异丙芬和短效镇痛剂阿芬太尼和雷米芬太尼等。研究中同时发现，使用异丙芬的病人，其术后恶心，呕吐率要比单用单用镇痛剂痛剂组明显降低，，究其原因可能与异丙芬的镇静及催眠作用有关。关于利多多卡因在腰麻的使用，近年来也受到了人们的争议：利多卡因由于其作用时间短，50年来一直是无须住院麻醉中区域麻醉的首选药物药物。但近但近几年来人们发现，利多卡因的神经毒性可能限制了其在腰麻中的应用。Hampl等(17)发现：利用7.5％的葡萄糖配配成5％％的利多卡因进行腰麻的病人，有高达37％的病人在人在术后，后，发生了臀部，大腿及下肢神经根的疼痛和或感和或感觉迟钝等表现。虽然局麻药的麻药的神经毒性部分与剂量相关。但Hampl等(18)发现：用2％的利多卡因和5％的利多卡因进行腰麻，术后引起暂时性神时性神经根不适的比例，两组间没有统计学的差异，分别为4为40％和32％。为了避免利多卡因神经根的毒性作用，Brucee等(1919)在膝关节镜的病人，用鞘用鞘内注射芬太尼(10Ug)及低浓度的布比卡因(0.25%)来替代利多卡因进行麻醉，结果发现两两组病人在麻醉效果，术后排尿，及出院时间上没有差别，而更低浓度的布比卡因(0.17%)，不仅麻醉效果下降，而且术后排尿及出院时间与0.25%组没有差别。另外鞘内注射阿片类药物和局麻药具有协同作用。Liu等(20)发现，鞘内注射芬太尼20ug和利多卡因，术后在不延长排尿及运动功能的情况下，还可延长镇痛时间。
　　实施施无须住院麻醉的困难
　1，无须住院手术的限制：虽然手术的长长短不再是筛选的标准，但那些在围术期需要医护人员严密监护的病人和手术则应排除在无须住院手术及麻醉范畴之外。这包括病人需要呼吸支持，中枢神经系统和心血管系统的密切监测，严重的疼痛处理和经胃肠道外的抗菌治疗等。目前，大的经腹手术，经胸手术，经颅手术都不适用于无须住院麻醉(3)。。 2，术后恶心，呕吐及疼痛：这是影响快通道实道实施的主的主要因素(2)。虽然术术后恶心，呕吐及疼痛是
　　麻醉及手术所不可避免的，但由于实施快通道病人和住院病人不一样，他们需在术后当天回家，因此术后的恶心心，呕吐及镇痛问题就显得尤为重要要，一方面它延长了了病人的出院时间，另一方面，还可能产生不必要的再入院。目前对恶心及呕吐的的治疗方法主要是利用5－HHT3受体的特异性拮抗剂进行预防和治疗。另外Tang等(21)在研究中指出：5－HT3受体的拮抗剂最好在手术即将结束前给药，才能最大限度地预防术后的恶心和呕吐，对于疼痛的治疗，则可借助药物，硬膜外技术及PCA等，还可求助于家庭健康中心(2)。有证据表明(2)，术后疼痛治疗将有助于术后早期的苏醒过程。术后预防性地使用止吐药能加快无须住院手术的苏醒过程。3，效益价值比：无疑新的麻醉药要比其替代的老药价值昂贵。但在对无须住院麻醉及快通道过程程中使用新麻醉药和技术所产生的医疗费用进行评估时，必须充分考虑使用新药和和新技术紧密相连的直接和间接消费。更应致力于对新的，更昂贵的药品使用所带来的社会效益的评估。新药除非是更有效，副作用更少或不是过于昂贵的情况下，才能替代现存的旧药。在一项对瑞士妇女进行的调查中表明(22)：在人工流产手术中，使用了异丙芬和阿芬太尼的病人的药费明显要比对照组硫贲妥钠…N2O的病人高。但异丙芬…阿芬太尼组的病人请假天数又又明显少于硫贲妥钠…N2O组的病人。同时异丙芬…阿芬太尼组的病人麻醉苏醒时间短于对照组。这样异丙芬…阿芬太尼组的病人所需的监护费及恢复工作的时间都将好于对照组。因此快通道所产生的效益价值比是一个涉及多方因素的的问题。另外另外医院方面，也将由于快通道的使用，而加快周转率同时减少部分的医护人员（因为无须劳动强度密集的麻醉后恢复室〕。有一项研究表明：一个外科医生迟到30分钟所带来的费用增加等于或超过麻醉医生在对药品选择方面所增加的费用。另外在评估任何新药和技术的价格…效益的费用。另外在另外在评估任何新药和技术的价格…效益比时，调查人员必须仔细格…效益比时，调查人员必须仔细考虑影响术后苏醒的其他因素，如疼痛，恶心呕吐，肠梗阻，排尿困难，血肿及感染等等(2)。
　总之，无须住院麻醉作为一种新生事物，它与传统的麻醉存在较大的差异，合理地使用，
　　不仅可以给医院创造更多的经济效益，同时在很大程度上减轻了病人的痛苦。
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