传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药的使用。相对于更早期的使用硫贲妥钠、氯胺酮、乙醚、静脉普鲁卡因时代的心血管麻醉而言，大剂量芬太尼麻醉曾被称为"对心血管麻醉具有量子跃迁效应"的方法。大剂量芬太尼麻醉不仅避免了其它麻醉药诱导时的低血压、心动过速及心率失常等严重威胁病人生命的副作用，而且可有效地抑制术中的应激反应，同时还可提供术后长时间的镇痛。由于大剂量芬太尼麻醉的这些优点，使得心血管手术的安全性大大提高，目前仍在临床上广泛应用。
　　然而，随着社会经济的发展无法赶上医疗费用的飞速上涨，世界各国都在开始研究如何节约医疗费用的问题。一方面，病人要求得到最好的医疗护理，医生要求使用最新的设备和药物，医疗器械和药品生产厂家希望推销最新的产品以得到最大的利润；另一方面，政府要求控制医疗费用的上涨，保险公司也对医疗保险的给付提出了更严格的限制；在这种形势下，医院只能通过加快床位周转来获取最大的效益，由此产生了快速周转技术（fast tracking）的概念。国外心血管手术病人的平均住院天数已降到4～8天的水平。单纯大剂量芬太尼麻醉已不能适应形势的需要。此外，近年来很多速效、短效的新吸入麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药及心血管作用药的引入，也为心血管麻醉方法的转变提供了物质条件。
　　本文简要讨论快速周转技术的基本概念、实现快速周转所需的条件、心血管手术的某些进展以及心血管麻醉用药的某些转变。
　　一、 快速周转技术的基本概念
　　快速周转技术来源于对医院内资源的分析和有效利用的研究。根据对医院内住院病人每天医疗费用的分析，住院病人，特别是手术科室的住院病人，其医疗费用的支出主要集中于从术前一天开始到术后三天为止的时间内。术前医疗费用以检查费为主，而这一部分费用的消费完全可以放在门诊进行。而从术后第三天起，主要的医疗费是药费和住院费，且随住院时间的延长，药费逐日下降。因此，如能将手术病人的住院天数控制在4～6天，将使医院获得最大的收益。
　　其次，对医院内资源的分析表明，绝大多数医院的医疗资源未能得到有效利用。突出的表现便是手术室的利用率不高。很多医院手术室的每一手术台的平均日利用例数仅为1.5～2。特别是国内医院的手术室，因设备、人员、管理等各方面的原因，表现为矛盾的焦点。一方面手术科室普遍认为是麻醉科和手术室不能满足需要，导致手术周转不过来，把麻醉科手术室称为"瓶颈"科室；另一方面，大多数手术室在下午已没有手术，也即手术室的有效利用时间只有5～6个小时。因此，如能把手术室的利用从"平面式"改为"立体式"，就可以有效地加快手术科室的床位周转。
　　第三、快速周转技术要求有一定的物质和人员以及技术方面的基础。一个墨守陈规，技术落后，设备不全，对新技术缺乏敏感性的医院，是不可能实现快速周转的。此外，社会保障系统的运营机制是否合理，社会大众对快速周转的概念是否接受，也会影响到快速周转技术的实施。
　　二、 实现快速周转所需以下条件：
　　实现快速周转需具备以下条件：
1、具有一个成熟的麻醉科
　　一个成熟的麻醉科应是人员结构合理，设备配套完全，科室部门完整，规章制度健全，技术水平较高的科室。
　　1） 人员结构合理：所谓人员结构合理，是指梯队、层次合理。科室有良好的梯队结构，在继承传统，保持团队精神，齐心协力工作方面具有重要的作用。
　　2） 设备配套安全：设备配套安全是指所有手术场所均有同等标准的配套设备。在实施快速周转技术时，影响手术病人安全的并不是设备最好的某一手术室，而是最差的那个手术室。也就是所谓的"木桶理论"，一个木桶的盛水量并非由最长的那片木片决定，而是由最短的那片木片所决定。
　　3） 科室部门完整：一个成熟的麻醉科应有下列亚单位：麻醉门诊（负责所有手术病人的术前检查和谈话）、临床麻醉部门、麻醉实验室、麻醉后监护病室（PACU）、术后ICU、疼痛门诊。其中麻醉门诊和PACU及外科术后ICU是开展快速周转技术的关键。国外开展快速周转技术较成功的医院，均是在手术科室做出疾病诊断后，将病人转至麻醉科门诊，由麻醉科医生根据病人的具体情况，开列术前特殊检查项目。这是因为只有麻醉医生才真正了解哪些检查项目是需要的，因而可以减少大量不必要的术前检查，从而缩短术前准备时间。而PACU和SICU则是开展快速周转技术的重要保障。
　　4） 规章制度健全：这是保证麻醉工作能有条不紊的进行的首要条件，也是保证病人安全的首要条件。
　　5） 技术水平较高：成熟的麻醉科除了有自己的一套常规外，还应有能力随时跟踪国内外最新进展，以保持较高的技术水平。
2、具有成熟的手术科室
　　如同要求有成熟的麻醉科一样，没有成熟的手术科室，快速周转的实施也是不可能的。对于手术科室而言，能否开展快速周转技术，是衡量该科室技术水平的一个重要标志。这是由于：
　　1） 开展快速周转，要求手术科室将手术并发症减至最小。只有达到基本没有手术并发症的水平，快速周转才能周转下去。如果经常出现术后并发症，无疑将延长病人的住院时间。
　　2） 开展快速周转，要求手术做到又快又好。与以往所推崇的"慢工出细活"的观点相反，目前责推崇尽可能采用一切最新技术，使手术做到又快又好。
　　3） 开展快速周转，要求手术科室必须开展新手术，使用新设备，新材料。对于心血管手术而言，如果不能开展微创手术、心脏不停跳搭桥手术，则必然影响术后住院时间。同样，如果对抑酞酶、自体输血、氩气刀、激光刀、皮肤缝合器等新技术、新设备未能很好掌握，也很难缩短手术时间和术后住院时间。
3、需要手术科室、麻醉科、灌注科、手术室之间很好的配合
　　开展快速周转，要求各有关科室服从于总的目标，即充分利用手术室资源，尽可能快地实施手术。这首先是要求手术科室不计较手术开始时间。何时有空手术室，何时既开始手术。其次是根据系统理论，合理安排手术人员开始工作的时间。如心血管手术，通常要求手术科室的一名住院医生随病人一起进入手术室；病人进入手术室后，体外循环灌注设备应准备完毕，以便在麻醉准备和诱导过程中万一发生心搏停止等严重并发症时，能立即经股动、静脉插管，开始转流；麻醉医生应先于病人进入手术室进行准备；手术室护士也应同时开始工作。第三是尽可能缩减一切不必要的时间浪费，根据后一道工序等待前一道工序的原则进行工作。例如，在麻醉医生开始穿刺和麻醉诱导时，外科住院医生即应洗好手等在一旁，一旦麻醉各项工作完成，立即开始消毒和铺无菌巾；此时术者或一助应洗好手，并穿好手术衣，待无菌巾铺好后立即开始手术。通常可见的时间浪费是麻醉诱导和插管均结束后，外科医生仍未到场；或主动脉、上下腔插管完成后，主刀医生刚在更衣。这种完全无效的时间浪费必须避免。
　　三、 心血管手术的某些进展
　　近年来，心血管手术最显著的进展是微创手术和心脏不停跳下（也即非体外循环下）冠状动脉搭桥手术。
　　1、心脏微创手术：心脏微创手术并非新的术式，但以往并发症较多，开展并不广泛。随着快速周转技术的普及，心脏微创手术也在逐年增多。此种手术的主要特点是切口小，通常在6-10厘米，因而由切口创缘引起的出血大大减少，并使关胸时间明显缩短，相应的使手术时间和术后住院时间明显缩短。微创手术的切口有多种，如胸骨正中或旁正中切口（上路或下路）、肋间切口、乳房下缘切口等，主要取决于病变部位和手术类型。目前使用微创切口开展的手术包括冠状动脉搭桥、双瓣置换以及房、室缺修补等。此种术式对术者的技术熟练程度要求较高，一旦手术出现问题，如吻合口漏血、心脏复苏不良、顽固性室颤等，抢救起来困难很大。由于切口很小，体内除颤都很困难。通常需于手术开始前，在胸壁使用粘贴型除颤起搏电极，一旦需要，即行体外除颤起搏。
　　2、非体外循环下冠状动脉搭桥手术：此种手术最先见于左前降支单支病变行左胸廓内动脉搭桥术，随后发展到多支病变和用右胸廓内动脉行右冠搭桥术。由于没有体外循环对病人生理机能的干扰，加以在技术熟练后多使用微创切口，此种手术的平均住院天数在3－4天。麻醉医生对此种手术的配合主要是控制心率和血压，以保证术者能有一个相对安静的心脏。通常在开始吻合前，使用短效β受体阻滞剂，使心率降至50bpm/min左右。
　　四、 心血管手术麻醉用药的转变
　　在开展快速周转技术的医院，心血管手术麻醉的主要转变是根据心脏病变和手术类型选择麻醉药物、广泛使用短效药物及术后硬膜外镇痛。
　　1、根据心脏病变决定麻醉用药：曾有一段时间，大剂量芬太尼麻醉成为心脏麻醉中以不变应万变的唯一方法。随着快速周转技术的开展，芬太尼麻醉的很多不足变得越来越明显。如芬太尼麻醉后很难在手术室内拔管，术后必须在ICU中停留一段时间，对某些返流型病变的血流动力学管理带来困难，以及术中知晓的发生率较高等。目前虽然在诱导时芬太尼仍是主要药物之一，但已不主张无限制的使用大剂量，而是根据心脏病变和手术类型，选择适当的剂量并和其它麻醉诱导药联合诱导（co-induction）。术中及体外循环中使用七氟醚、地氟醚和异丙酚等维持（美国多在体外循环机上的氧气回路上接一吸入麻醉药的挥发器，以维持麻醉深度和控制灌注压；而在欧洲及国内，多用推注泵持续注入异丙酚来达到同样目的）。手术结束前停止吸入麻醉，改以异丙酚维持。术毕在充分镇痛的基础上，早期拮抗肌松药作用，在15min内在手术室内拔管。拔管后送回术后病房（非ICU）。仅对术前心功能不佳、术中不顺利、术后有低排倾向者才送往ICU进行呼吸、循环支持。
　　2、广泛使用短效药物：为保证术后能很快苏醒并能在手术室内拔管，目前在心脏手术中广泛使用短效药物。
　　1） 静脉麻醉药：
　　①异丙酚：由于异丙酚推注给药可产生严重低血压和心动过缓，目前很少单独用其进行麻醉诱导。但对不合并瓣膜损害的冠状动脉手术病人，可以用镇静剂量的异丙酚（1mg/kg）进行联合诱导，以避免芬太尼诱导时的呛咳和非去极化肌松药起效前病人的挣扎。在手术开始后，即可用推注泵维持麻醉和控制血压。通常以3－4mg/kg/h为初始剂量，然后根据血压的变化调节。在胸骨切开时，可单次注射30－50mg，以控制强烈应激反应引起的血压骤升和心动过速。在体外循环开始时，可暂停输注；待平衡以后，仍可继续输注，但剂量多在1－　2mg/kg/h。目标是控制平均压（灌注压）在60－80mmhg。复苏后如血流动力学稳定，可用异丙酚一直维持麻醉到术毕。有人认为异丙酚可降低脑、心肌细胞代谢，减少氧自由基的产生，防止再灌注损害，目前尚无定论。使用异丙酚时，应注意容量的补充，以避免低血压和反射性心动过速。在长时间输入异丙酚后，应注意其苏醒时间将随输注时间延长而延长（context sensitive half life），需适当提前停止输注，以免苏醒延迟。特别需注意的是，异丙酚苏醒完全，如未能有效镇痛和早期拔管，将导致苏醒期躁动。
　　②咪唑安定：咪唑安定作用时间较短，有良好的遗忘作用，是麻醉中重要的辅助用药。虽然有人推荐用咪唑安定做为麻醉诱导的主药，但目前倾向于用其和芬太尼、异丙酚进行联合诱导。通常以0.04mg/kg静脉注射。在胸骨切开时可追加用药。但以后即不再使用，以免影响快速苏醒。
　　③乙咪酯：乙咪酯的显著特点是作用时间短，血流动力学稳定，很少有严重低血压的发生。但在临床上的应用日渐减少，主要与其产生震颤的副作用有关。单纯用乙咪酯诱导虽然不会引起严重低血压，但插管时的心血管反应明显，对心血管手术病人并不适用。以乙咪酯0.10－0.15mg/kg与异丙酚0.5－1mg/kg联合诱导，既可防止低血压，又可避免插管引起的心血管反应，可以试用。
　　④硫贲妥钠：对心功能良好的先天性心脏病手术病人，仍可用其进行麻醉诱导，关键是控制血压和心率。此药是最有效的心肌收缩力抑制药（交感神经抑制药），在心血管手术中，可用小剂量（25－50mg）控制因麻醉浅导致的心动过速及其引起的低血压。
　　2） 镇痛药：
　　①雷米芬太尼：是最近用于临床的新镇痛药，其主要特点是起效快，作用时间短，终末半衰期仅8－12min（相当于芬太尼的180－300min），对循环影响小，苏醒迅速。用于心血管手术时，可持续输入0.2－0.4|ìg/kg/min。
　　②阿芬太尼：初始剂量10－75|ìg/kg，维持剂量1－10|ìg/kg/min。
上述两药是否最终能取代芬太尼，成为心血管麻醉的主导药物，目前尚不肯定。
　　3） 吸入麻醉药：
　　①地氟醚：此药血气分配系数仅0.42，是目前起效和苏醒最快的吸入麻醉药。早期曾寄希望于该药能用于门诊手术麻醉，但因其呼吸道刺激作用是吸入麻醉药中最强的，因而只能用于麻醉维持。由于苏醒迅速，在快速周转技术的推动下，已在美国很多医院成为主导麻醉药。在心血管手术中，主要用于麻醉维持。通常将挥发器刻度置于6％（1MAC）。在调节麻醉深度时需注意，不可调节幅度过大，以免血压波动。施行地氟醚麻醉的关键是要牢记其苏醒极为迅速，手术结束前不必减浅麻醉，应先拮抗肌松药作用，再给予少量镇痛药，待手术结束，自主呼吸恢复后再关闭挥发器。该药 还有交感兴奋作用，骤然增高吸入浓度可导致心率增快。
　　②七氟醚：此药血气分配系数为0.63，是仅次于地氟醚的苏醒迅速的麻醉药。其主要优点是对呼吸道刺激小，可用于小儿麻醉的诱导。在心血管手术中也主要用于麻醉维持。其麻醉深度的调节同异氟醚无异。需注意的是，该药在高温下分解迅速，可产生大量代谢产物化合物A，具有潜在肝、肾毒性。在停体外循环后早期高体温阶段，应避免使用。
　　4） 肌松药：
　　①罗库溴铵：此药的主要优点是起效迅速，可代替琥珀胆碱，且不释放组织胺。是心血管手术麻醉的理想肌松药。其作用时间为维库溴铵、阿曲库铵相似。通常以0.6－0.9mg/kg进行插管，起效时间在50s－1.5min。该药有轻度的心率增快作用。
　　②哌库溴铵：此药为长效肌松药，在临床剂量无心血管不良反应，也不释放组织胺。其插管剂量为0.1mg/kg，起效时间5－6min，作用时间80－90min。维持剂量为0.04mg/kg－0.06mg/kg。对于较短的心血管手术，可考虑应用。