前言
　　术后疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一系列反应及情感上一种不愉快的经历。术后疼痛不仅给病人造成痛苦，而且可不同程度地影响循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能，进而影响病人术后的顺利康复[20]。心胸外科术后疼痛较重且易造成肺部严重、甚至是致命的并发症。所以，术后疼痛就成为此类手术围手术期的重要矛盾之一。以往临床上最常用的解决方法是全身应用麻醉性镇痛药、局麻药区域阻滞或硬膜外注射阿片类镇痛剂，但这些方法均有各自的副作用或并发症，后者还需要较复杂的技术和专业人员。Hymes等[9]首先将体表神经电刺激(Transcutaneous electric nerve stimulation, TENS)用于普外及胸外科术后镇痛。此后许多作者对此作了研究，但结果很不一致。　　　　Warfield等[16]对24例开胸术后病人所作的对照研究表明，术后连续48小时给予TENS可显著降低第一个24小时内的疼痛评分；但Forster等[4]在60例冠脉搭桥术后患者的研究中表明，频率为278Hz的TENS连续刺激48小时，尽管治疗组的疼痛评分显著低于空白对照组，但与伪刺激安慰组相比并无显著差异。其它关于TENS对术后肠功能[9, 11]、肺功能[4, 10]、尿潴留[11]、重症监护室(Intensive care unit, ICU)停留时间和总住院时间[8, 15]以及医疗成本[3, 8]等因素的影响，研究结果也很不一致。因此，TENS能否产生确切的术后镇痛效应，能否改善患者术后的状况，促进康复，仍然是未能肯定的问题。
　　本工作选择心脏外科术后疼痛患者，在应用病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)的背景下给予TENS刺激，观察TENS对术后疼痛的镇痛效果及其对术后康复的影响。

　　材料与方法
　　1. 病例的选择与分组
　　本研究选用的对象均为采用胸骨劈开切口的心脏外科手术后患者。入选本项研究的条件是拔管后4小时内安静时疼痛强度的视觉模拟尺度(visual analgue scale, VAS)评分均在2分以上。将患者随机分为两组：实验组给予TENS刺激，对照组则仅贴电极而不予刺激，作为安慰剂对照组。两组患者均给予PCA。
　　2. PCA的使用
　　本工作所使用的PCA泵为美国Baxter公司生产的PCA II型泵，PCA注射所用药剂为浓度25mg/ml的芬太尼溶液，连续背景输注速度为0.1ml/h，单次给药剂量为1ml，锁定时间为4分钟。未给病人初始负荷剂量。
　　3. TENS的使用
　　TENS采用LH-202型韩氏穴位神经刺激仪(Han's Acupoint Nerve Stimulator, HANS)，刺激部位为一对电极放置在单侧合谷-劳宫，另一对电极放置在切口相应节段(T2-T6)脊柱正中。刺激参数为2/100Hz疏密波，即以6s为周期，2Hz与100Hz刺激各3s交替输出，波宽在2Hz时为0.6ms，在100Hz时为0.2ms。刺激强度为不引起患者疼痛的最大强度，上述两对电极的电流一般分别为8-12mA和15-25mA。实验组在PCA开始后第3~4小时给予30分钟TENS，此后每隔3小时给一次TENS，共刺激3次。对照组也在同一时间在同样部位贴加电极，并告诉患者开始TENS治疗。此时HANS仪的指示灯也在闪亮，但刺激强度为0。

　　4. 效果的评价
　　采用VAS作为效果评价的主观指标。其方法为以一根长度为10cm的标尺两端分别代表最好和想象中最差的情形，让患者将游标放置在能够代表其相应程度的位置上，医生在标尺的另一面读出评分结果。术前一天查房时，教给患者如何使用PCA泵及利用VAS评价各项指标。术后待患者清醒并拔除气管导管后，根据安静痛VAS>2的条件选择患者，安置PCA泵。以患者第一次按压开关的时间作为PCA开始时间。PCA开始后，每小时记录患者安静时、运动时和咳嗽时的疼痛VAS评分，以及患者焦虑、恶心和嗜睡症状的VAS评分。同时记录患者按下PCA开关的次数及实际的PCA注射次数，连续记录12小时。在参与治疗的33名患者中，有6名因故未记录PCA开始后各项VAS评分。
　　5. 数据处理
　　所有的数据均以均值±标准误表示。两组数据之间的比较采用t检验法；多组数据之间的比较采用方差分析继以Newmann-Keul检验。以P<0.05作为存在统计学差异的标志。

　　结果
　　1. 入选患者的一般情况
　　共选用患者33例，男19例，女14例。其中房间隔缺损修补术4例，室间隔缺损修补术3例，冠状动脉搭桥术5例，换瓣术21例。入选的33名患者中，最大的66岁，最小的20岁。患者的体重范围为32~80kg。随机分成的两组，TENS刺激组15人，其中男9人，女6人；安慰电极对照组18人，其中男10人，女8人。两组的一般情况见表1。两组的各项指标均无显著差异。
　　表1. 两组患者术后一般情况的比较

　　2. TENS对心脏外科术后患者PCA使用情况的影响
　　两组患者术后对PCA的需求情况如图1。TENS刺激开始之前，两组患者对PCA的需求情况(即患者按动按钮的次数)相仿；随着刺激的反复进行，TENS组的PCA需求量明显下降，显著低于安慰电极对照组(ANOVA, P<0.01)。而且每次刺激之后，都可以看到PCA需求下降的趋势。

　　两组患者术后实际的PCA注射量如图2。由图中可见，PCA注射量的变化趋势与需求量相仿，随着反复刺激也逐渐下降，显著低于对照组(ANOVA, P<0.01)。每次刺激后也可见到下降的趋势。　　

　　3. TENS对心脏外科术后患者安静时疼痛评分的影响
两组患者安静时疼痛的VAS评分如图3。刺激开始前，两组患者的安静痛评分相近，但随着刺激的反复进行，安静痛评分逐渐降低至1分以下，而对照组则保持在2分以上，两组之间有显著差异(ANOVA, P<0.01)。第二、三次刺激后，也可以看到安静痛评分下降的趋势。　　

　　4. TENS对心脏外科术后患者运动时疼痛评分的影响
两组患者运动时疼痛的VAS评分如图4。刺激前患者的运动痛评分约为5~6分；随着刺激的反复进行，刺激组患者运动痛评分降至2分左右，而对照组仍保持在5分左右，两组之间有显著差异(ANOVA, P<0.01)。在第二、三次刺激后，也可看到评分下降的趋势。

　　5. TENS对心脏外科术后患者咳嗽时疼痛评分的影响
两组患者咳嗽时疼痛的VAS评分如图5。刺激前患者的咳嗽痛评分约为6~7分；随着刺激的反复进行，刺激组患者咳嗽痛评分逐渐下降至3分以下，而对照组则保持在5分以上，两组之间有显著差异(ANOVA, P<0.01)。

　　讨论
　　TENS作为术后镇痛的手段已有许多报道，但对其效果的评价不一。究其原因，首先应考虑不同作者所采用的刺激部位和刺激参数有差别。国外已有作者注意到，刺激部位的选择对术后镇痛效果有至关重要的作用[14]。王强等[23]的工作表明，TENS与针灸疗法本质上是一致的。有作者报道，体表不同部位的针灸刺激具有不同的神经机制[13]。关于刺激参数的差别，韩济生实验室的工作表明，不同频率的外周刺激具有不同的中枢机制[7]，其镇痛效果也不相同[2]。因而，不同作者所报道的TENS对外科术后疼痛的治疗得到不同的结果，很可能是由于刺激部位和刺激参数上的差别所致。
　　本工作所选择的刺激部位为具有最强全身镇痛效应的合谷穴[18]和相应节段性镇痛相结合，前者的理论基础是TENS可引起中枢内啡肽和其它镇痛物质的释放[1, 7]，而后者是基于闸门控制理论[12]。所选择的刺激频率为具有最强的镇痛效应[2]的2/100Hz。因而，我们所得出的结论支持TENS具有术后镇痛效应。本研究中TENS对排气、尿潴留和住院时间虽有缩短的趋势，但均未达到显著性差异，可能与刺激次数较少以及未选用有利于肠功能和膀胱功能的针对性穴位有关，
另外，韩济生实验室的研究结果表明，长时间的穴位刺激可导致耐受[5]，即镇痛效应的降低。许多作者所用的刺激时间过长[4]，因而其镇痛效果不好可能与过长的刺激引起耐受有关。本工作每次只刺激30分钟，间隔3小时刺激一次，因而没有出现耐受现象。
　　在影响有关TENS术后镇痛研究结果的诸多因素中，疗效评价的手段也是其中之一。PCA是近年来发展起来的一种镇痛方法，其特点是患者在需要止痛时，可自行控制将小剂量镇痛药注入体内，因而可以少量多次用药，不仅可以满足不同病人对镇痛药个体差异的需求，也避免了传统肌注带来的血药浓度波动和由医生、护士和管理人员所带来的滞后现象，因而可以取得更满意的镇痛效果[17]。PCA的这些特点使它非常适合作为其它镇痛技术效果的客观评价指标。事实上，PCA已成为这方面的标准方法之一。本工作中，采取PCA需求次数和实际给药次数结合的方法作为评价疗效的客观指标，与患者自我VAS评分相结合，有利于精确地评价TENS的术后镇痛效果。
TENS镇痛是否由于心理效应？为解决这方面的疑问，我们采用安慰电极作为对照组，即给病人在同样部位贴加电极，并告之给予镇痛治疗。这样的心理效应应与真实刺激相近。因而，我们所观察到的两组之间的差别可能是反映了排除心理影响后的镇痛效应。
　　从我们的结果可见，不论是客观的PCA使用情况，还是主观的VAS各项疼痛评分，每次TENS刺激后一般均可观察到疼痛水平的下降。这表明TENS有即时的镇痛效应；随着刺激的反复进行，刺激组较对照组的下降更明显，表明反复进行TENS具有累加的镇痛效应。这与我们在实验动物上所观察到的TENS刺激既有即时镇痛又有累加镇痛的现象[22]是一致的。
　　关于TENS镇痛的机制，目前公认的有两种学说：一是Melzack & Wall[12]提出的闸门控制学说(Gate Control Theory)，其要点是，在脊髓背角内的胶质(SG)细胞有一种类似闸门的神经机制，它能减弱或增强来自外周上传到中枢的神经冲动。TENS可引起粗纤维的兴奋，激活SG细胞，从而抑制了同节段细纤维传入的伤害感受信号对脊髓背角投射神经元(T细胞)的兴奋作用。本研究中T2-5的一对电极就是基于这种学说而采用的。二是中枢释放内源性镇痛物质。大量的研究表明，TENS可使中枢释放多种镇痛物质，其中以内源性阿片肽起着重要的作用[1, 7]。韩济生实验室的研究还证实，不论是电针，或是在穴位皮肤进行电刺激，低频(2Hz)电刺激使中枢释放内啡肽和脑啡肽，而高频(100Hz)刺激则引起强啡肽释放增加，当2和100Hz交替刺激时，三种阿片肽同时释放，从而引起全身性的镇痛作用[6]。本研究另一对穴位"合谷"的选择就是基于上述研究结果而采用的。此外，5-羟色胺、去甲肾上腺素等多种神经递质都被证实参与了TENS的镇痛。总之，外周的穴位刺激可引发中枢神经系统内一系列具有镇痛作用的神经递质的释放，从而产生即时的镇痛效应[7]。深入的研究表明，外周刺激还可以导致相应神经递质的基因表达增加[19]，进一步导致中枢脑啡肽、胆囊收缩素和P物质活动的改变[21]。这可能是反复刺激产生累加效应的原因。
　　总之，我们的结果表明，TENS对于心脏外科术后痛有明确的镇痛效应，且与其它方法相比，具有安全、无副作用的特点，适于作为此类病人处理术后痛的常规手段。
　　致谢：北京力普康医药科技发展公司提供韩氏穴位神经刺激仪(LH202型HANS)，美国Baxter公司提供PCA II, 特致谢忱！

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