摘要 我院自1995年开展血液保护以来，手术量逐年上升，输血量逐年下降。1997年与1994年相比,心血管手术增加了651例，而输血量减少866200ml。平均每例用血量减少50％（528ml）。1997年不输血心血管手术达642例。我们首先转变旧的输血观念，制定安全的输血指征，积极开展"血液麻醉"和血液稀释－自身输血法，同时不断提高麻醉技术，改进手术方法，认真做好止血工作。使心血管手术的血液保护走上了少出血、少输血甚至不输血的"安全－效益"型轨道。
　　关键词 心血管手术 血液保护

　　一、血液保护的成效
　　心血管手术是用血大户，但多年来一直面临输血性传播疾病(肝炎和艾滋病)的危险。1993年以前我院输血后肝炎(丙肝和乙肝)的发生率高达20－30％，使广大医务人员和病人对输血的安全性日益关注[1]。1995年全院下决心开展血液保护(blood conservation)[2]，三年来不仅手术量逐年增加，输血量也逐年下降。1997年比1994年减少输用库血866200ml，减少血浆用量191550ml，取得了较好成绩，使心血管手术的输血工作从粗放型转化为安全－效益型。(表1，表2)。

　　　表1 1994－1997年心血管手术库血用量比较
年份 手术例数 体外循环例数 库血总用量(ml) 平均每例用量(ml)
1994 2295 　　2067　　　　 2439850　　　　 1063
1995 2530 　　2269 　　　　2031590 　　　　803
1996 2705 　　2476　　　　 1830400 　　　　677
1997 2946 　　2736 　　　　1573650　　　　 535

表2 1994－1997年心血管手术库浆用量比较
年份 手术例数 体外循环例数 库浆总用量(ml) 平均每例用量(ml)
1994 2295　　 2067　　　　 610400　　　　 266
1995 2530 　　2269 　　　　586960 　　　　232
1996 2705 　　2476 　　　　467860 　　　　173
1997 2946 　　2736 　　　　418850 　　　　143

二、血液保护的措施
我们实施的输血措施主要有以下七个方面。
(一) 制定输血指征减少不必要输血[3]。由于输血已成为传染肝炎和艾滋病的主要渠道，我们首先转变旧的输血观念，制定以血红蛋白<100g/L，血细胞比积<30%作为术中和术后的输血指南，即低于此标准才输血。打破了认为血红蛋白应保持正常，把库血当成营养品和缺容量就输血的旧观念，树立合理血液稀释，把库血当成特殊救命"药物"和缺容量不等于缺血的新观念，从而使心血管手术不输血病例逐年增加。据统计1995年不输血心血管手术为88例，1997年增至642例。不输血手术病种见表3。

表3 1996年与1997年不输血手术的比较
病 种　　　　　　　 1995年 　　　1996年　　　 1997年
先天性心脏病根治术 　　64 　　　　43 　　　　　227
心脏瓣膜替换术 　　　　23　　　　 54　　　　　 270
冠状动脉搭桥术 　　　　0 　　　　　11 　　　　74
主动脉瘤根治术 　　　　0　　　　　 5 　　　　　28
其它 　　　　　　　　　1 　　　　　8　　　　　 43
合 计 　　　　　88 (3.5％) 　121 (4.5％)　　 642 (21.8％)

(二) 开展"血液麻醉"（blood anesthesia）[4]减少术后渗血。即体外循环前给予足量肝素抑制凝血酶和因子Xa，并预防性应用抗纤溶药抑制纤溶酶，暂时阻止体外循环中血液成分的激活。肝素量首次为400U/kg，体外循环前ACT需达到450S以上，如果使用抑肽酶则需达到750S。实践证明足量肝素化和大剂量预防性应用抑肽酶或氨甲苯酸等药物[5]，术后渗血量可减少30－40％。但体外循环后需用鱼精蛋白完全中和肝素，使鱼精蛋白与肝素量之比逐步由1:1达到1:1.5。之外每回输100ml的肝素血需再追加鱼精蛋白5mg。
(三) 体外循环采用血液稀释──自身输血法[6]。灌注医师体外循环时尽可能采用无血液预充技术，以血红蛋白70～80g/L，血细胞比积21～24%作为加血指征，即低于此标准才加库血，从而扩充了病人血容量。采用膜式氧合器增加病人氧合。不轻易使用速尿以保持血流动力学稳定。体外循环后将机器余血全部输还病人。对血红蛋白高于100g/L的病人，可以在体外循环开始时放出部分自体血，留待术终或术后输回。
(四) 降低应激反应防治围术期高血压。麻醉医师要不断改进静脉－吸入互补麻醉方法，保持足够深度的麻醉，防止浅麻醉。由于手术应激反应在术后期达到顶点，加强术后镇痛减少术后高血压发生率，可使出血和渗血减少。
(五) 开展外科新技术，回收出血和严密止血。近年来我院已开展微创或少创的心外科技术如不用体外循环的冠脉搭桥术，右侧切口经胸的小儿先心病根治术和瓣膜替换术以及胸、腹主动脉瘤手术用体外循环机回收血液等，为少出血、少输血或不输血做出了显著成绩，显示了新技术的生命力。此外，我们从1990年起改由麻醉医师提前肝素化，用心内吸引回收失血的方法，减少了血液丢失。外科医师在术中，尤其是关胸前认真严密的止血，可以尽量减少二次开胸止血发生率和术后胸液。如遇术野广泛渗血还可应用医用生物蛋白胶局部喷雾加以封闭。
(六) 加强血源复检提高供血安全性。我院输血科从1995年未加大了血液复检力度，大力防范不合格血液流入临床，并把复检工作列入常规，使血液质量明显改善(表4)。

表4 阜外医院库血复检污染情况
时 间 　　　　　　　复检血袋数(200ml/袋) 甲 肝(ALT) 乙 肝(HBsAg) 丙 肝(HCV) 艾 滋(HIV) 合 计
1995.11--1996.12 　6644 　　　　　　　　　30 　　　　32 　　　　　45　　　　　 1　 108(1.6%)
1997.1--1997.12 　　4904　　　　　　　　 33 　　　　12 　　　　　　8　　　　　 0 　　53(1.1%)

(七) 库血用多少取多少，不用可退回血库。这是我院多年来一条不成文的规矩，凡是手术室内用血，一般都根据病人需要由麻醉或灌注医师开单取血，根据输血指征输用，不用的输血科允许退回。这为减少不必要输血走输血集约化轨道创造了有利条件。
三、血液保护的展望与评估
我院在血液保护方面虽然取得了一些成绩和经验，但距离我们要在本世纪末达到不输血手术率30%，平均每例用血量400～500ml的要求还有较大距离，因此还需要在以下几个方面进一步探索和努力。
(一) 进一步改变旧的输血观念，将输血指征降至血红蛋白90g/L和血细胞比容27％。术前增加病人造血功能。术前几天让病人服用激素，维生素C、B12和铁剂，促使骨髓产生更多血液，也可以注用重组的红细胞生成素或血小板生成素。如果病人术前血红蛋白在130～140g/ L，血细胞比积达35～40%，一般心脏手术可以不用输别人血。
(二) 积极开展成分输血。为了有效利用全血，根据缺什么补什么的原则，1997年北京市卫生局要求红细胞的输用量要达到52%，血小板输用量达到33%，血浆用量减至13%以下，冷沉淀物在5%左右。但限于市血液中心的条件和条条框框目前我院输血仍以全血和血浆为主，只是在有出血倾向和二次手术的病人才提前申请血小板10～20个单位。
(三) 尽快开发血液代用品或人造血[7]。半个世纪以来一直在努力开发"血液代作品"，但目前研究的不是真正的血液代用品，而是携氧的胶体。一类是全氟化学制剂(PFC)乳剂，一类是纯的血红蛋白溶液。这些产品的携氧机制不同，但同样有剂量限制，血管内半衰期短(＜1天)且费用比库血高。PFC乳剂跟血浆一样能直接溶解氧，作为主要氧载体需要高的氧分压(＞400mmHg)。这种情性液体对O2和CO2的溶解度均为血浆的20倍。PFCs为不活跃分子，虽然它们通过网状内皮系统在24h内离开血管腔，但在消失排除前在组织中可存留数月以上。它们在手术失血时虽能代替红细胞，减少同种血的应用，使血细胞比积进一步降低，但在弥补氧的运输方面尚达不到临床要求的程度。
血红蛋白溶液可用过期的人血，牛血和DNA重组体技术生产。当血红蛋白从人红细胞提取后P50便从正常的27降至13～19，因此要使之与氧有适当亲和力就必须加以改造。牛血血红蛋白的P50为30，从红细胞提取后不会发生改变，因为它不利用2,3-DPG。重组的血红蛋白可以用遗传学操纵使之有恰当的P 50。这三种来源的产品均作过动物试验，少数进入临床研究，但血红蛋白溶液也在24h内由网状内皮系统清除。血红蛋白溶液在纯化过程中可能因污染物而具毒性，由于它是一氧化氮(NO)清除剂，在血浆中能有效清除NO，使肺血管床和外周血管收缩，故其副作用有待进一步研究。
术前储存式自身输血问题。据报道，自80年代中期储存式自身输血已成为许多医疗中心择期手术准备必要时输血的常规，其优点是避免输血反应，传染疾病，而且可刺激红细胞产生，增加血液供应。但近年来对自体供血的调查发现，自体血比库血费用高，由于不用的自体血被抛弃，大约50%未产生效益，加之库血安全性提高，自体血的好处就减少了。因为在白血细胞比容降低至30%之前，对网状细胞增加的刺激很小，而多数献血者血细胞比容均在30%以上，所以很难低到足以刺激明显的造血反应，而且自体血同样存在工作人员差错和细菌污染问题。
此外自愿献血者大约每200,000例出现1例严重后果，而自体供血者每16783例便有1例发生。最常见的严重后果是血管一迷走症状，有12%因心绞痛需住院治疗，特别是老年人和心脏病人，因此自体供血可能增加潜在危险，需进行综合评估，更不应用于老年病人。
(五) 麻醉医师术前放血的急性等容血液稀释法。在手术失血之前用晶体液或胶体液进行等容交换，同时从病人身上抽取血液保存在手术室常温下，这样可保持完整的的血小板活性。此时病人处于血液稀释状态，当手术开始失血时病人出的血乃"贫血"之血，术终再将病人放出的新鲜血全部输回。此法在血液保护中虽然费用较低，但也存在一定问题如麻醉医师在诱导后进行血液稀释和放血，往往忙不过来，主要的担心是出现可能的不利后果，而且体外循环时血液还要再度稀释一次，血细胞比容会降至15%，液体负荷未免过大。我们从1989年开始放血，经过连续7年实践，至1997年已把血液稀释和放血的工作主要交给了灌注医师。
(六) 术后纵膈、心包引流血的回输。回输胸腔引流血也是节约用血的方法之一，但需要较好的引流回输装置，回输血应当是无菌和适度抗凝的。但如前面的血液保护措施做得好，术后胸液量也相应较少。
总之，由于我国是人口大国，也是肝炎大国，加上艾滋病的威胁，血源问题日趋紧张，我国目前用血量每年达800吨(北京市为60吨)，其中600吨是外科用血，而2/3的输血量需经麻醉医师之手。因此麻醉医师，尤其外科医师应当站在血液保护的第一线。建议有关卫生部门制定我国输血指南，使输血工作由粗放型走向安全－集约型。大力开展血液回收、回输（自体输血），提高全民输血风险意识，全面实施血液保护工程。

参考文献
1、邓硕曾 刘进。节约用血和血液产品减少输血并发症。 临床麻醉学杂志1995;11:31
2、 Goodnough LT. Blood conservation and blood transfusion practice:Flip sides of the same coin. Ann Thorac Surg 1993;56:3～4
3、 邓硕曾。实施血液保护节约心脏手术用血量 临床麻醉学杂志 1997;13:102
4、Gorman lll JH,Edmunds Jr LH. Blood anesthesia for cardiopulmonary bypass. J Card Surg 1995;10:270～279
5、丁振鸿 邓硕曾 刘进等。大剂量氨甲苯酸用于减少心脏瓣膜替换术出血的研究 中国循环杂志 1997;12:413～415
6、Henny Ch P.Acute normovolemic hemodilution:State of the art.
Bulletin of Intensive and Critical Care 1996;3:2～6
7、Tremper KK. Transfusion controversies and management alternatives. 48th Annual Refresher Course Lectures. P113(1～7),1997 ASA San Diago