摘要：

　　目的: 观察异丙酚复合中小剂量芬太尼麻醉和传统的大剂量芬太尼麻醉对先心病小儿血流动力学和术后恢复的影响。

　　方法: 选择先天性心脏病小儿择期体外循环心内直视手术88例。观察组（55例）用异丙酚复合中小剂量芬太尼（20～30μg/kg）麻醉,对照组（33例）用传统的大剂量芬太尼（40～50μg/kg）麻醉。

　　结果: 两组血流动力学均平稳。体外循环后观察组平均动脉压较对照组低（p<0.05）,心率较对照组明显减慢（p<0.05）。观察组清醒时间和气管拔管时间分别为15～185分钟和68～345分钟,对照组清醒时间和气管拔管时间分别为45～300分钟和210～485分钟,研究组较对照组分别平均缩短129.9分钟和177.3分钟,两组差别显著（p<0.01）。术后12小时呕吐发生率研究组和对照组分别为7.3%和18.2%, 差别显著（p<0.05）。

　　结论: 以中小剂量芬太尼麻醉为基础,体外循环前辅助吸入麻醉药,体外循环中后期加用异丙酚,血流动力学稳定,利于心脏恢复和早期拔管。

　　关键词: 早期拔管 心脏麻醉 异丙酚

　　由于心脏外科和麻醉技术在过去十几年里的明显提高,传统的大剂量阿片类麻醉受到了挑战。最初在华盛顿大学提?quot;快轨道"心脏外科（Fast- track cardiac surgery）的概念[1]。目的是既保证病人围术期血流动力学稳定,又使术后机械通气时间缩短、迅速恢复和早期拔管,缩短住院时间,降低发病率和死亡率,从而降低医疗费用。异丙酚具有起效快速、镇静良好、扩张血管、抗氧化、脑保护和快速恢复的药理特性,在心脏麻醉中与中小剂量阿片类药结合,有利于血流动力学稳定和早期拔管[2-4]。本文就此目的,对异丙酚复合中小剂量芬太尼麻醉和传统的大剂量芬太尼麻醉作了比较。
　　资料和方法
　　1.病例选择:择期体外循环心内直视手术88例,分为观察组（55例）和对照组（33例）。其中房间隔缺损（ASD）72例,室间隔缺损（VSD）16例,男49例,女39例,年龄2～14岁,体重10～35kg。排除标准: 手术复杂不适合早期拔管者;肺肝肾功能异常;重症肺动脉高压;术中或术后血流动力学不稳定;术后引流量过多,有活动性出血;体外循环时间大于100分种;术后当日需镇静延长至第二日拔管者;术后低氧血症;术后低心排血量,多巴胺剂量大于3μg/kg/min而延长拔管时间者。两组间年龄、性别、体重等无显著性差异(表1, p>0.05)。
　　表1 一般资料（x±s）

　　组别 　　　　　　性别 　　年龄 　　　体重 　　　　诊断 　　　体外循环时间 主动脉阻断时间

　　　　　　　　　　（M/F）　（y）　　　（kg）　　　（VSD/ASD）　　（min）　　　　（min）
观察组（n=55） 　　　31/24 　6.9±2.9 21.2±8.4 　　45/10 　　　43.4±16.8　 20.9±12.2
对照组（n=33） 　　　18/15 　7.0±2.9 19.9±5.5 　　27/6 　　　　40.6±15.4 　22.6±13.5

　　2.方法与监测: 麻醉前吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.01mg/kg术前30分钟肌注。常规监测血压、脉搏血氧饱和度、心电图等。麻醉诱导为氯胺酮1mg/kg静注或5mg/kg肌注（8岁以上咪唑安定3～5mg静注）、芬太尼10～15μg/kg和泮库溴铵0.2mg/kg静注。气管插管后用西德DRAGER SA 2型麻醉机机械通气,氧流量1 l/min,潮气量8～10ml/kg,吸/呼比为1:2,呼吸频率为15～30次/分,使呼气末二氧化碳分压(PET CO2)保持在4.0～4.5kPa(30～35mmHg)。左桡动脉穿刺直接监测动脉压,右颈内静脉穿刺置入5F双腔静脉管输液和监测中心静脉压。麻醉维持为观察组在切皮和转机前静脉追加芬太尼总量10～20μg/kg,体外循环中和体外循环后根据血压单次静注异丙酚1～2mg/kg;对照组在切皮和转机前单次静脉追加芬太尼总量20～40μg/kg,体外循环中根据血压追加芬太尼或安定;两组在体外循环前均根据血压调节吸入安氟醚浓度和静注泮库溴铵0.1～0.2mg/kg。体外循环后观察组不吸或吸入0.3～0.5%安氟醚并在闭合胸骨后关闭。对照组根据血压调节吸入安氟醚浓度至术毕,复温或开放主动脉后硝普钠0.5～1μg·kg-1·min-1静脉输注。两组诱导后静脉补充乳酸钠林格氏液总量为10～30ml·kg-1·h-1 ,体外循环后回输机器余血。观察和记录术中血流动力学的变化。病人回ICU后由护士观察清醒时间（呼之睁眼）、气管拔管时间和术后12小时呕吐发生率等。整个实验中外科医师和ICU护士对病人分组不清楚。
　　3.数据处理:各组数据输入微机,用MS Excell进行数据处理。所有数据以均数±标准差(x±s)或%表示。两组间比较用t检验或x2检验,以P<0.05为差异显著。
　　结 果
　　1.两组间血流动力学的变化: 两组血流动力学均平稳。在切皮、劈胸骨、CPB前、停机和关胸时点,心率观察组较对照组平均减慢9.6次/分（p<0.05）。在体外循环后关胸和术毕时点,平均动脉压观察组较对照组平均降低0.28 kPa（2.1mmHg）（p<0.05）。两组在其它各时点平均动脉压、中心静脉压和心率均无明显差异（p>0.05）。
　　2.两组间清醒时间、气管拔管时间和其它变化（表2）: 观察组和对照组芬太尼用

　　表2 两组间清醒时间、气管拔管时间和其它指标比较（x±s）

　　　　项 目 　　　　　　　观察组（n=55）　　　 对照组（n=33）　　　　　　 p值
芬太尼量（mg）　　　　　　 0.6±0.3 　　　　　　1.0±0.3　　　　　　　　　 <0.01
异丙酚量（mg） 　　　　　　104.0±54.8　　　　　　 0
自动复跳率（n / %）　　　　 40/72.7　　　　　　 25/75.8　　　　　　　　　 >0.05
清醒时间（min） 　　　　　　68.4±40.6　　　　 156.4±66.6 　　　　　　　<0.01
气管拔管时间（min）　　　　 198.3±61.3 　　　　333.7±73.5　　　　　　　 <0.01
呕吐发生率（n / %） 　　　　4/7.3　　　　　　　　 6/18.2 　　　　　　　　<0.05
正性肌力药（n / %） 　　　　6/10.9 　　　　　　　　3/9.1　　　　　　　　　 >0.05

　　量分别为0.2～1.6mg（平均0.6±0.3mg）和0.6～1.7mg（平均1.0±0.3mg）,差别明显（p<0.01）。观察组异丙酚用量为30～300mg（平均104.0±54.8mg）。两组主动脉开放后心脏自动复跳率分别为73%和76%,无明显差别（p<0.05）。开放主动脉后因冠脉进气或短暂房室传导阻滞,单次静脉应用多巴胺和异丙肾上腺素者,两组各有6例和3例,无明显差别（p>0.05）。观察组清醒时间和气管拔管时间分别为15～185分钟和68～345分钟,对照组清醒时间和气管拔管时间分别为45～300分钟和210～485分钟,研究组较对照组分别平均缩短129.9分钟和177.3分钟,两组差别有非常显著的意义（p<0.01）。术后12小时呕吐发生率研究组和对照组分别为7.3%和18.2%, 差别显著（p<0.05）。所有病人术后均恢复顺利,无肺部并发症,无明显神经系统并发症,无重新气管插管。
　　讨 论
　　近几年来国外学者出于对经济和医疗等各方面的考虑,心脏外科也在不断寻求新的麻醉方法,以使病人术后能快速恢复和早期拔管,传统的大剂量阿片类麻醉受到了挑战。早在60年代就有人提出了早期拔管的概念,但由于当时诸多条件的限制,不能代替平顺、安全和血流动力学稳定的大剂量阿片类麻醉。欧洲在80年代引进异丙酚,随着在心脏麻醉和术后ICU的成熟应用,促进了这种研究。1993年在华盛顿大学提出"快轨道"心脏外科（Fast- track cardiac surgery）的概念,并在不断临床实践中逐渐发展并达到了共识[1]。
　　在心脏外科传统的大剂量阿片类药麻醉,许多病人甚至要等到第二天早晨气管拔管。认为通过延长机械通气的时间,减少心脏作功,可以保证血流动力学平稳,对左室内膜下血流的分布和保持心肌氧供/氧耗平衡有益。但不可避免地使术后机械通气时间延长,气管拔管延迟,可能增加另外的危险性和ICU护士劳动量。研究表明,病人尽早拔管和采取坐位,呼吸道粘膜的功能恢复良好,肺不张和肺部感染等肺部并发症明显减少,整个肺部的转归得到改善。尽早不用正压通气和早期拔管,心脏舒张顺应性和整个心脏功能得到了改善,对心脏有潜在的益处[5,6]。快轨道"心脏外科的目的是降低住院时间,降低发病率和死亡率,重点为早期拔管。早期拔管的含义因病种不同而异,一般认为在术后4～8小时内。采取的麻醉方法各种各样,主要用短效阿片类药代替长效阿片类药,或减低阿片类药的用量,辅助吸入麻醉药和其它短效静脉麻醉药物,镇静或镇痛用短效、无后遗效应、可以拮抗的药物。"快轨道"心脏外科的恢复速度取决于麻醉药物浓度的降低速度。一般说来,芬太尼浓度下降50～80%提示早期拔管。在ICU有足够的镇痛但同时能保持自主通气,其治疗范围很窄,血浆芬太尼浓度大约在1～2ng/ml。获得此浓度的时间不能通过药物的半衰期来估计,但是可以用"序贯-敏感 "半衰期（context-sensitive half time）来确定。由于心脏外科的时间和阿片浓度下降的百分比是固定的,所以阿片类药物的选择在"快轨道"恢复非常重要。芬太尼的"序贯-敏感"半衰期随输注的剂量和时间而变化,所以通常需要降低其用量而达到要求。异丙酚的"序贯-敏感"半衰期相对固定在10～30分种,停药后能快速恢复,应用得当对心脏外科非常有益,可以完全满足早期拔管的要求[7]。
　　本组以中小剂量芬太尼麻醉为基础,体外循环前辅助吸入麻醉,体外循环中后期加用异丙酚,增加了早期拔管的可能性。全部病人血流动力学稳定,回ICU后85%的病人在120分种内清醒,80%的病人在240分种内拔管,呕吐发生率明显降低,恢复良好,无重新插管。由于异丙酚可以使体外循环前低血压发生率增高,所以我们在体外循环后期利用异丙酚良好的镇静、控制应激、产生遗忘、降低外周血管阻力、抗氧化、降低脑氧耗、快速恢复和镇吐等药理特点,能使复温加快均匀,降低前后负荷,利于心脏的恢复,可以替代微量硝普钠,利于早期拔管[2,3]。本组在体外循环前数个时点观察组心率较对照组慢,原因与观察组及时吸入较大浓度安氟醚有关。用异丙酚后血压和心率较对照组低,主要与异丙酚扩张外周血管和减慢心率有关。据报道在离体的人乳内动脉研究,异丙酚有非特异性钙通道阻滞效应[8]。动物实验表明异丙酚有心肌抑制作用,本组尽管研究组心脏自动复跳率较对照组低,但差别无统计学意义（p>0.05）。术后呕吐的发生率明显下降,可能与减低芬太尼量、体外循环后安氟醚用量很少和异丙酚的镇吐有关。由于异丙酚制剂的特殊性,不可能采取双盲试验,但ICU的医护人员对分组不清楚,保证了观察的客观性。
　　早期拔管需要外科、麻醉和ICU医护人员的密切配合,ICU的处理对早期拔管的成功和失败非常重要。围术期管理模式的发展,有助于早期拔管的实施。病人回ICU后应注意保暖,肛温尽可能维持在36.2℃以上。拔管条件:清醒,自主呼吸恢复;无活动性出血,胸液引流量1小时后小于1ml·kg-1·h-1;血流动力学平稳,无严重心律失常;肌力恢复满意,无神经肌肉阻滞; FiO2 50%时血气正常,PaO2 >100mmHg,呼吸频率>10次/分,潮气量>10ml/kg,PaO2 /FiO2 >300。气管拔管后面罩吸氧,持续监测呼吸和脉搏血氧饱和度,加强体疗,拔管后1～2小时内护士及时翻动体位和唤醒,鼓励呼吸和排痰。早期拔管没有绝对禁忌症,相对禁忌症包括: 明显的低氧血症、高二氧化碳血症、血流动力学不稳定、室性心率失常、神经系统并发症和低心排血量等。由于心脏功能需要一定的恢复,并且具有暂时不可预料事件发生的潜在危险性,这是不主张在手术室内拔管的原因之一。早期拔管开始不能操之过急,应仔细选择没有全身合并症且不复杂的心脏手术,最终积累经验扩大范围。早期拔管可以减少ICU滞留时间,减少费用,提高周转率,减少呼吸机故障造成的危险,适合于基层医院,符合国情。我们相信"快轨道"心脏外科虽然不适合每个病人,但可以适合大多数病人包括冠状动脉旁路移植术。
　　参考文献
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　　8 Brun FL, Pelley EL, Robert S, et al. Dose propofol act as a calcium channer blocker in human internal mammary artery？. Brit J Anesth, 76 （2suppl）:83.
　　* 解放军262医院
　　** 本院小儿心脏外科ICU