提要：阜外心血管病医院自1995-1996年开展血液保护技术以来, 不仅手术量比1994年增加了410例, 两年累计少输库血609450mL. 本文提出了十项血液保护措施, 并对未输血的 225例心脏手术进行了分析.
　　关键词: 血液保护 同种输血
　　体外循环（CPB）心内直视手术是用血大户。输血引起的肝炎、艾滋病等，使越来越多的人担心和忧惧。因此血液保护（Blood conservation）技术的实施迫在眉睫。血液保护的主要目的是少出血、少输血、不输血和输好血。我院自1994年实施血液保护以来，出现了手术量稳步上升，库血用量逐年下降的好势头，两年累计减少同种输血609,450ml。1994年平均每例用血量1063ml，1995为803ml，1996年为677ml。从1994年下半年到1996年10月，围术期未输库血的体外循环心脏手术达225例。现总结分析如下：
　　血液保护方法
　　为了达到少出血、少输血、不输血和输好血的目标，我们采取了下列综合措施：
　　1、首先转变医护人员旧的输血观念，制定切实可行的输血指针（Transfusion trigger）,即以血红蛋白100g/L，血球压积30％为标准，达到此标准者不再输血。不以全血或血浆作为容量扩充剂，容量不足用明胶或706代血浆和平衡液补充。
　　2、开展急性等容血液稀释和自体输血。在麻醉后或体外循环前放血保存，同时输入1：2.5～3倍的血浆代用品，使稀释后的血红蛋白在80g/L，血球压积在25％左右。体外循环后再全部回输给病人。
　　3、改进麻醉方法，加强体外循环前、中、后的麻醉处理，使麻醉达到足够深度，实施控制性降压，减少手术野出血。
　　4、外科医生加强血液保护观念，关胸前彻底止血，不漏掉一个出血点。
　　5、实施血液麻醉（Blood anesthesia），预防性应用抗纤溶药物（包括抑肽酶、止血芳酸和ε-氨乙酸），提早给肝素，抑制CPB中凝血和纤溶系统激活，保护血小板功能。
　　6、回输体外循环机器余血。CPB结束后，将机器余血按无菌操作打入瓶中，经静脉回输给病人。大血管手术病人用洗血球机（Cell saver）回收术中失血，经洗涤后输回浓缩的红细胞。术后纵膈引流血也可回输给病人。
　　7、体外循环后用鱼精蛋白充分中和肝素，积极诊断和治疗肝素反跳。回输肝素血时每100ml血追加鱼精蛋白5mg。
　　8、心包及纵膈可使用ATP盐水或抑肽酶局部浸泡，以对抗低分子量肝素或局部抗凝系统。局部渗血可使用生物蛋白胶封闭。
　　9、体外循环后充分复温，促使凝血功能尽快恢复。术后充分镇痛，防止术后高血压，减少术后出血。
　　10、输血科做好血源的复查工作，检出含病毒的不合格血液，保证库血质量。

　　临床资料与结果
　　1、手术量稳步上升，输血量持续下降。
1995～1996年我院心血管手术库血用量，在手术量增加 同时连续两年出现负增长。累计两年手术量增加410例，库血用量减少609450ml。平均每例输血量从1063ml减至677ml。取得了显著成效。详见表1
　　2、心脏手术不输血例数逐年增加。
　　从1994年下半年到1996年10月累计未输血的体外循环手术225例，其中1994年7-12月15例，1995年63例，1996年1-10月底119例。男：女为124：101，平均年龄30.04±13.61岁（6-65），平均体重56.40±13.13Kg（15-90）。术前平均血红蛋白146.60±19.43g/L（102-238），术前平均血小板208.15±62.03×109/L（71-441），术前平均血细胞压积37.78±4.46％（23-47）。手术种类：非紫绀性先心病121例，紫绀性先心病9例，瓣膜置换术87例，冠状动脉搭桥术3例，大血管手术4例，左房粘液瘤1例。
　　本组病人平均CPB时间65.64±33.92min（23-206），鱼精蛋白（1mg）/肝素（100u）比值平均为1.14±0.17（1-2），到达ICU时体温平均为36.24±0.65℃（35-38.1），CPB中Hct平均为22.9±3.66%（18-35），手术结束时Hct平均为34.42±5.83%（23-56），手术结束时Hb平均为110.64±14.19g/L（79-165）。本组，术前预防应用抗纤溶药物90例，其中应用抑肽酶 70例 , 止血芳酸 20例. 急性等容血液稀释（麻醉后放血）51例，平均放血量: 531±224.24mL. 全部回输体外循环机器余血, 平均回输量 755.11±364.66mL. 由于采取了血液保护的综合措施，使术后纵膈和心包引流量显著减少（表2）。用SPSS统计软件经多元逐步回归分析，术后ICU体温与纵膈心包引流量呈显著负相关（r = -0.3596，P<0.01）。
　　3、输血科保证血液质量
　　输血科于1995年11月～1996年12月共复检库血6644袋，发现不合格血108袋（1.62％）。其中甲肝30袋（27.8％），乙肝32袋（29.6％），丙肝45袋（41.7％），艾滋病1袋（0.9％）。防止污染血输给病人，并将复检立为常规。

　　讨论
　　CPB心脏手术后出血原因很多，主要是血小板功能异常和纤溶系统激活。据Katsaros报道30-70％CPB手术病人接受了大量输血。有报道认为90％的冠状动脉搭桥术病人可能并不需要输血。尽管有充分的证据表明病人能很好地耐受较低的Hct（25％），临床输血并未与此保持一致。毫无疑问，许多不必要甚至有害的输血仍在进行。输血前的筛选检查已有很大提高，但没有一种方法能完全保证供血者血中无HIV、HBV、HCV或其它传染源，同种输血和血液制品仍存在着危险。
　　国外于1993年提出了血液保护的倡议。我院自1994年实施血液保护技术以来，共减少输血609,450ml，按每个供血者提供400ml血计算，减少了1523次血液接触传染的机会。平均每例手术输血量已从1994年的1034ml降至1996年的677ml，未输血的心脏手术已超过225例，取得了明显的效果。目前CPB心脏手术时有效的血液保护措施包括：术前自体献血和急性等容血液稀释，血液麻醉（blood anesthesia）及洗血球机（Cell saver）回收红细胞，洗涤后回输[1]。血液麻醉，即可逆性抑制CPB中凝血、纤溶及炎症反应，以保护血液成分和功能[2]。血液麻醉的主要药物有蛋白酶抑制剂 肝素、抑肽酶及止血芳酸等，它们能抑制CPB中凝血和纤溶的激活，保护血小板功能，减少术中、术后出血。但洗血球机价格比较昂贵，尚无法普及，主要应用于大血管手术。我院常规回输体外循环机器余血。术前自体献血费时、费事，不易让病人接受。我院主要是进行麻醉后或体外循环时的急性等容血液稀释，血液稀释后动脉血氧含量虽有所降低，但Hct降低使血液粘稠度下降，静脉回流增加及末梢阻力降低，心输出量明显增加，而心率并无明显改变。氧运输取决于2个因素：心输出量和动脉血氧含量。血液稀释后Hct虽下降，但由于心输出量增加，组织氧合仍得以维持，甚至有所改善。氧运输在Hct介于25～30％时最大。研究表明急性等容血液稀时氧解离曲线右移，P50升高，组织氧供增加。而输库血病人P50下降，输库血还可引起免疫抑制，增加术后感染等有害作用[3]。因此，从机体的良好的代偿机制和输库血的有害作用来讲，"贫血"并不是输血的指征。
　　本组未输血病例主要是房、室间隔缺损修补术（121例），其次是瓣膜替换术（87例）。绝大多数是成人（小于10岁仅5例）。术前血红蛋白较高（146.60±19.43g/L），体外循环中度血液稀释（Hct 22.9±3.66％），鱼精蛋白用量合理（肝素：鱼精蛋白＝1：1.14±0.17），本组采用麻醉后放血51例，90例的手术时间较长的病人均预防应用抗纤溶药物，本组体外循环后复温均较高（36.21±0.65℃），所有病人均回输机器余血。整个手术期间维持较深的麻醉，使MAP维持在60－80mmHg。但我们与国外先进水平相比，在不输血和少输血方面还有较大差距，1996年我院未输血者仅占总手术量5.7%。
　　据联合国艾滋病委员会报告1996年共有310万人感染艾滋病病毒，即每天感染8500例。亚洲已成为艾滋病新的"重灾区"。减少输血既保护病人也保护医务人员。因此，当我们在决定给病人输血时，必须想到可能带来的各种危险。
　　参考文献：
　　1 Khan R.M.A, Siddiqui A.M.Z, Natrajan K.M: Blood conversation and autotransfusion in cardiac surgery. J Card Surg. 1993;8:25-31.
　　2 Gorman J.H, Edmunds L.H : Blood anesthesia for cardiopulmonary bypass. J Card Surg. 1995;10:270-279.
　　3 Nielsen H.J. Detrimental effects of perioperative blood transfusion. British Journal of Surgery. 1995;82:582-587.

　　　　　表1 1994～1996年阜外医院心血管手术库血用量
　　　　年份 　手术例数 　体外循环例数　 库血总用量（ml） 平均每例用血量（ml）
　　　　1994　　 2295　　　 2067 　　　　2,439,850 　　　　　1063
　　　　1995　　 2530 　　　2269　　　　 2,031,590　　　　　　803
　　　　1996 　　2705 　　　2476　　　　 1,830,400　　　　　　677

　　　　　　　表2 225例未输血心脏手术术后胸液量
　　　　　　　　　　　　　　　　x±s（n=225）　　　　　　　　 范围
　　　　术后6小时胸液量（ml） 　190.54±100.54 　　　　　　　30-560
　　　　术后12小时胸液量（ml）　269.15±125.34　　　　　　　 50-700
　　　　术后24小时胸液量（ml）　349.63±164.72 　　　　　　　50-1140