为了减少心脏手术后的失血和输血量，近年来国内外都已广泛使用抑肽酶，但从牛肺提取的抑肽酶价格昂贵，且有过敏和肾损害等不利作用(1)。化学合成的抗纤溶药价格低廉且副反应较少，主要有6-氨基已酸(EACA)、氨甲苯酸(PAMBA)、氨甲环酸(TA)三种，EACA因其作用弱维时短，副作用较多已少用，临床常用氨甲苯酸和氨甲环酸，氨甲环酸作用较强，其用于心脏手术国外的研究报道较多(2,3)，但其不良反应较氨甲苯酸多(4)。小剂量PAMBA(10mg/Kg)用于减少心脏手术后出血已有过初步观察，但没有进行严格的双盲比较(5)。为此作者采用有对照的随机双盲法，对大剂量PAMBA(40mg/Kg)减少心脏术后的出血疗效作一次临床评估，现报告如下。
　　病人与方法
　　一、病例选择：
　　本组全部选择成人心脏瓣膜替换术患者共60例。心功能Ⅱ～Ⅲ级。凡肝肾功能异常，凝血异常，血栓形成倾向和过去有栓塞性血管疾病者（如脑栓塞、左房血栓等），一周内服用过阿斯匹林，血红蛋白低于100g/L及二次手术者均排除在外。本组手术种类对二尖瓣、主动脉瓣和双瓣替换术未加选择。
　　二、麻醉与监测：
　　本组患者术前用药为吗啡0.2mg/Kg，东莨菪硷0.3mg。麻醉诱导用咪唑安定５～10mg和芬太尼10μg/Kg，气管插管根据病情选用哌库溴胺或潘库溴胺0.15mg/Kg。麻醉维持是间断吸入１～３％氨氟醚或异氟醚，同时追加芬太尼30μg/Kg和肌松剂0.08mg/Kg，保持平均动脉压在60～80mmHg之间。切皮前一般需追加安定10～20mg，以免血压有大的波动。在体外循环中因麻醉减浅，血压升高，可酌情追加安定、氟哌啶和氟胺酮等药，保持足够的麻醉深度。体外循环结束后再补充芬太尼10ug/Kg和肌松剂0.08mg/Kg。芬太尼总量达50μg/Kg。术中连续监测有创动脉压、中心静脉压、心电图、尿量、体温（鼻温和肛温）、血气和电解质以及激活全血凝固时间(ACT)等。呼吸的监测有脉搏氧饱和度和呼末CO分压。
　　三、研究方法：
　　随机将60例瓣膜替换术患者分成两组，每组30例：⑴实验组（PAMBA组），⑵对照组（生理盐水组）。由一名专职药剂员依随机表配制药液，心外科医生和负责观察的麻醉医生对给药种类一无所知。实验组患者给予PAMBA40mg/Kg，对照组给予等量生理盐水(4ml/Kg)，两种药液的颜色和瓶装均毫无区别。
为简化操作，两种药液均于切皮前静滴完毕，并监测给药前后ACT的变化。切皮开始即静注肝素400Iu/Kg，当ACT达到480S时开始体外循环。两组均无血预充，体外循环方法亦基本相同。用中度低温（鼻温28℃），灌注流量为2.2～2.6L/min/m。转流中血红蛋白为６～８g/L，停机后均恢复至8g/L以上，输血指征为<100g/L。复温时鼻温达37.5～38.5℃，肛温34～35℃，必要时辅用少量硝普钠0.5～1.0μg/Kg/min。体外循环后回输全部机器余血。鱼精蛋白拮抗肝素之比为1:1.5，使ACT回到正常限±30，如不够，可适量追加PRTM。
本组观察项目除ACT外，重点监测了关胸时出血量，术后6h及24h胸部失血量，术后24h输血量及血红蛋白浓度等，并注意有无血栓形成及其它并发症。两组所有数据均用平均数±标准差(X±S)表示，配对数据用ｔ检验进行比较，凡Ｐ<0.05为显著差异。
　　结 果
　　一、一般情况比较：PAMBA组与对照组在性别、年龄、身高、体重及术前凝血酶原时间(PT)、血小板(PLt)计数和血红蛋白(Hb)等均无显著差异（表１）。
　　二、手术种类及手术时间比较：PAMBA组与对照组二尖瓣替换术分别为14例和９例，主动脉瓣替换术分别为９例和５例，双瓣替换术分别为７例和16例。二尖瓣替换术PAMBA组比对照组多５例，双瓣替换术对照组多９例。但体外循环时间及手术时间两组无显著差异（表２）。
　　三、ACT值的比较：PAMBA组和对照组无论是基础值、给药后（PAMBA或生理盐水），肝素化后及鱼精蛋白拮抗后均无显著差别（表３）。
　　四、出血量的比较：计量观测病人在关胸期间，术后6h和24h胸部失血引流量，结果显示PAMBA组各时段出血量均少于对照组，但以术后6h及术后24h失血量的减少有统计学意义。为减少个体差异（如身高、体重）对出血量的响，我们对两组关胸期间、术后6h及术后24h的出血指数分别进行了统计和比较，结果发现两组术后6h及术后24h的出血指数同样有显著性差异(P<0.05)（表４）。
　　五、手术种类与术后6h出血量的关系：加权法双因素方差分析显示，手术种类与术后6h出血量两因素之间无交互影响(F=0.38,P>0.05)。PAMBA组与对照组在换瓣手术种类上虽有显著差异(F=36.04,P<0.05)，但除外换瓣种类的差异，术后6h出血量两组之间仍有显著差别(F=36.92,P<0.05)。
　　六、输血量的比较：统计表明24h每例平均输血量PAMBA组与对照组分别420±440ml和493±311ml，无显著差异。PAMBA组有12例（40％），对照组有７例（23％）未输用库血，但统计学也未见显著差异（表５）。
全组60例患者均顺利恢复，未见任何血栓栓塞并发症。
　　讨 论
　　抑肽酶在减少心脏手术术后出血有肯定的效果，但由于其费用和过敏反应仍是人们关注的热点，因此国外对化学合成抗纤溶药的研究从?quot;降温"，其中应用最多的是氨甲环酸(TA)，TA又名止血环酸，其负荷量一般为15～20mg/Kg，最大负荷量可达10g(6)。据认为这类药物需大于常规剂量，且只有在体外循环前给药和体外循环期间持续点滴才有比较满意的效果。氨甲苯酸(PAMBA)又名止血芳酸，大剂量用于减少心脏手术后出血尚未见报道（7）。它虽比TA的作用弱４～５倍，但无不良毒副反应，故本组以PAMBA为研究对象。剂量则参照TA负荷量加倍增至40mg/Kg，以期获得相似的疗效。
　　本项临床研究为随机双盲法，观察者在进行完统计学处理之后才得知何组为PAMBA组或对照组，故实验结果客观可信。结果表明术后6h胸部失血量PAMBA组较对照组减少126ml(30%)，与国外文献报道相仿。本文未见大剂量PAMBA有任何并发症和不利作用，而价格比抑肽酶减少50～70倍，故可作为心脏手术时纤溶酶抑制剂的选择之一，更是对抑肽酶过敏或过敏患者的代用品。
　　化学合成的纤溶酶抑制剂均为赖氨酸同类物，它们能与纤溶酶（原）上赖氨酸受体结合，阻止纤溶酸（原）与纤维蛋白（原）上的赖氨酸结合，从而防止纤溶酶的形成，且高浓度时对已形成的纤溶酶有直接抑制作用（8）。PAMBA的半衰期为１～２h，之后以药物原形经尿中排出。总之本文证明大剂量PAMBA可减少心脏手术术后出血，安全有效，未见血栓并发症。至于其最佳剂量和使用方法的配置尚有待进一步研究。
　　* 北京市,邮编 100037
　　** 进修医生,现在北京首钢总医院,邮编100041

　　参考文献
1.Royston D. High-dose aprotinin therapy:a review of the first years' experience. J 　　　　　Cardiothorac and Vase Anesth 1992;6:72-100
2.Coffey A, Pittmam J, Halbrook H, et al. The use of TA to reduce postoperative bleeding 　　following cardiac surgery, a double-blind?randomized trial, Am Surg 1995;6:566-568
3.Karski JM, Teasdale SJ, Norman P, et al.Prevention of bleeding after cardiopulmonary 　　　bypass with high-dose Tranexamic acid, J Thorac cardiovas Surg 1995;110:835-842
4.竺心影主编，药理学第三版：239,人民卫生出版社,北京1993
5.孙红,邓硕曾,卿恩明,使用氨甲苯酸减少体外循环后出血的初步观察,临床麻醉学杂志 1996;12:18-20
6.Tuman KJ. Coagulation and the Anesthesiology,69th Clinical and Scientific Congress of the 　International Anesthsia Research Society, P82-87, 1995 Review Course Lectures, Honolulu, 　Hawaii
7.Gravlee GP. Interaction of systems; Drugs and coagulation 45th Annual Refresher Course 　　Lectures and Clinical Update Program P512(1-7), 1994, Amer Soc Anesth, San Francisco
8.Murkin JM. Issues and complications in anti-fibrinolytic therapies, Pathophysiology and 　　Techniques of Cardiopulmonary Bypass: ⅩⅥ P.100-107, 16th Annual San Diago, Cardiothoracic Surg Symposium, 1996