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麻醉医生应当是心血管专家，但以往严重瓣膜病或先心病患者常需请心脏麻醉医生会诊或协助麻醉 。这说明麻醉医生尽管掌握了全套麻醉技术，但不一定敢或能麻醉好心脏病人。随着外科的发展，不少心脏病人需进行手术，一些手术中心甚至有的边远地区也要麻醉很重的心脏病人。而且病人的结构也在变化，约有2%老年人可能有明显的主动脉瓣狭窄(退行性变或钙化)，还会遇到做过部分根治或复杂减状手术的先心病成人。随着我国心脏外科的长足进展，我们麻醉医生更应学习心脏病的相关知识，提高心血管的麻醉水平。
一 、心脏病人的手术前评估
(一) 病理学评估
在制定麻醉计划之前首先应明确心血管病人的病理学诊断，即从血流动力学上了解血液通过心脏和大血管的明显异常。心血管病分为三大类：1、血流梗阻，2、血液反流，3、血液分流。
冠心病
二尖瓣狭窄 (MS→→ (梗阻固定)
血流梗阻 →→主动脉瓣狭窄(AS)
→→ 四联症的右室梗阻
(梗阻可变化)
肥厚性心肌病的左室梗阻
二尖瓣关闭不全(MI)
心脏肥大及肺血管病变
血液反流 →→ 主动脉瓣关闭不全 (AI)
三尖瓣关闭不全 (TI)
房间隔缺损(ASD)(固定)
血液分流 →→ 室间隔缺损(VSD) → 可发展为肺高压 (运动↓, 紫绀)
→动脉导管未闭(PDA) (新生儿可变化)
动静脉畸形
诊断要点：
1）病史 4）胸片
2）运动耐力 5）超声
3）听诊 6）附加试验
(二) 病理生理学评估
包括：心脏充盈-前负荷、射血和心肺分流等。
1、心脏充盈-前负荷
(1) VSD左心前负荷增加，左室大。
(2) ASD右心前负荷增加，左室发育小。
(3) MS -左心室前负荷不足，左室小。
(4) AS或四联症均为左、右心室向心性肥厚，这是对心室射血阻抗增加的代偿。由于心室肥厚，心室充盈需要较高的压力，而且更依赖心房的收缩。在心率太慢时，由于肥厚心肌不可能充分舒张以接纳全部静脉回流，因此心排血量下降。
2、射血
(1) 心肌缺血或梗塞使射血减少。
(2) 严重AS，左室射血减少，需增加心脏做功和心肌氧供。如全身血管阻力下降，尽管心室做功仍旧保持，但由于主动脉舒张压下降，其氧供就会减少。
(3) 四联症和特发性肥厚性主动脉瓣下梗阻(IHSS)，心室流出道梗阻的程度取决于心室充盈和收缩力，如前负荷低和收缩力增强就会增加梗阻，反之梗阻就能缓解。
3、心肺分流
(1) 心室或大血管水平的分流程度，取决于分流量的大小及肺血管和体血管的相对阻力。如左心室或大血管水平有巨大分流，可用改变血管阻力来调节肺血流和体血流间的平衡。
(2) 左室发育不全综合征，在大血管水平有巨大分流，如果给氧过多就会产生低血压和酸中毒，因为氧降低肺血管阻力而导致从体循环"窃血"。
(3) 四联症婴儿，有大的VSD，如发生紫绀时(缺氧发作，tet spell)，增加全身血管阻力和增加肺血流，紫绀就会减轻。
二 、麻醉下血流动力学管理目标
这是最关键(困难的)一步。这一步我们要决定因麻醉影响的主要血流动力学变量：前负荷，心率，全身血管阻力，肺血管阻力，心肌收缩力和心律等。这些变量的管理是病人的心血管病理、病理生理两步评估的直接结果。
(一) 管理目标
1、 AS或四联症，由于肥厚心室使心室充盈受损，前负荷的目标是提高充盈压，应给予足够容量，避免减少静脉回流的各种因素。
对一些心室肥厚病人,由于长期内科治疗,消减前负荷,减轻肺充血,但对麻醉诱导不利,有时出现灾难性低血压。
2、 AS病人要保持窦性心律，保持心房收缩才能维持足够的每搏出量。
IHSS和四联症属动力型流出道梗阻，心率必须保持在正常低水平，使心室有足够充盈和射血。
3、 MI及AI病人应降低全身血管阻力，增加前向血流，减少返流。心率应保持在80－90次/分；但AS病人应保持甚至增加全身血管阻力，心率保持在
70-80次/分，以提供足够冠脉血流。
4、 对肺高压病人，应避免高碳酸血症、代谢性酸中毒、低氧和浅麻醉。
5、 对严重MS，心率应低于80次/分，保持高的全身血管阻力(>1500达因·秒·厘米-5)。对心动过速者一般首选西地兰。如果病人出现心动过速，低血压和明显充血性心衰，纠治可能包括β-受体阻滞剂和血管收缩剂。这些干预显然对许多充血性心衰病人根本不适合，但对此类病人可能奏效，并使他们恢复适当的血流动力学目标。
6、 在麻醉教科书中过去均强调保持心肌收缩力，但当前心脏药物最成功的进展是心肌肌抑制剂(β1-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂)。多数病人能耐受适度心收缩力降低并获益：冠心病人，IHSS及四联症病人。
表1 瓣膜心脏病人的血流动力学目标
病 名 前负荷 后负荷 心收缩力 心 率
MS 增加± 增加或不变 不变 70~80
MI 不变 降低 不变 80~90
AS 增加或不变 不变或增加 增加± 70~80
AI 增加 降低 不变 80~90
(二) 意外的准备
血流动力学意外的准备是上述管理目标的延伸。因心脏病人常发生某些有生命危险的血流动力学改变，故我们应有充分的思想准备和急救措施。
1、 AS在诱导中发生严重低血压，四联症病人插管后严重紫绀，此时应给于苯福林50-100ug/次，以增加全身血管阻力。
2、 AI病人切皮及劈胸骨时血压太高，而加深麻醉又来不及，可给予硝酸甘油2-4ug/kg/次。
3、 MS心率太慢时(40~50次/分)，可给予多巴胺0.5mg/次或654-2，5~10mg/次。
在真正危象的有效处理与发生循环意外之间的关键在于：(1) 是否有充分的估计(先见之明)；(2)是否有充分的准备(有备无患)。我们常规在麻醉前准备"三杆枪"：苯福林(50~100ug/ml)，多巴胺
(0.5mg/ml)及硝酸甘油(50~100ug/ml)。
三、心脏病人手术的危险因素
(一) 心脏手术的危险因素：
1、危险因素：
(1) 左室功能不全(安静时，LVEF<0.3或LVEDP>18mmHg，)
(2) 不稳定型心绞痛或近期内(手术6周内)有心肌梗塞，不稳定型心绞痛：心绞痛逐渐加重或夜间发作或静息性心绞痛及住院内科治疗持续心绞痛者。
(3) 心衰表现。
(4) 老年人(>65岁)。
(5) 肥胖(体重指数= 体重(kg)/身高2(cm)>30。
(6) 急症(需24小时内紧急手术者)
(7) 二次手术。
(8) 其它严重和未控制的全身性障碍：PAP收缩压>50mmHg，未控制的高血压，肾功能不全，慢性肺疾患(COPD)，肝功能不全，脑血管功能不全，严重心律失常，活动性心内膜炎，恶液质，颈内动脉病，糖尿病。
2、危险分类：
(1)正常危险＝无危险因素
(2)危险增加＝1种危险因素
(3)高度危险>＝2种危险因素
(摘自Tremblay Na, Hardy FF, Perrault J et al. A simple classification
of the risk in cardiac surgery , Canad J Anesth 1993;40(2):103~111)
3、心脏手术危险因素附加成分(表2、表3)
表3 评分与手术死亡率*
死亡率
0~4 1%
5~9 5%
10~14 9%
15~19 17%
20+ 31%
* Parsonnet V et al. Circulation 79(11):13,1989.
4、CABG麻醉的危险因素(表4)
表4 CABG麻醉的危险因素
MI 历史 全麻后再MI率
无MI史者 0.2%
MI>6M 5.0%
MI>4-6M 15.0%
MI>3M 30~100%
表2 心脏手术危险因素附加成分*
危险因素 权重
女性 1
病态肥胖(>=1.5x理想体重) 3
糖尿病(非特异型) 3
高血压(收缩压>140mmHg) 3
射血分数(%)
好(>=50) 0
中(30~49) 2
差(<30) 4
年龄(Yr)
70~74 7
75~79 12
>80 20
再次手术
首次 5
第二次 10
术前用IABP 2
左室室壁瘤 5
PTCA后或插管并发症的急症手术 10
依赖透析(腹膜或血液透析) 10
灾难性状态(如急性结构缺陷,心源性休克,急性肾衰) 10~50+
其它罕见情况(如截瘫,依赖起搏器,成人先心病,严重哮喘) 2~10+
瓣膜手术
二尖瓣 5
PA>=60mmHg 8
主动脉瓣 5
压差>=120mmHg 7
换瓣加搭桥(CABG) 2
* Parsonnet V et al. Circulation 79(11):13,1989.
l (二) 非心脏手术的危险因素 (Goldman:Cardiac Risk Index,CRI)
1、危险因素：
(1)心绞痛 (4) 糖尿病(需治疗)史
(2) 心肌梗塞 (5) ECG示：Q波
(3) 室性心律失常 (6) 年龄 >70岁
2、危险分类:
(1) 低危：无危险因素(术后事件<5%)
术后事件包括：心源性死亡，心肌梗塞，肺水肿，不稳定心绞痛。
(2) 中危：1~2个危险因素
(3) 高危：3个以上危险因素(术后事件>=50%)
四、成功的麻醉应控制应激反应
和其它麻醉一样，心脏病人无论是做心脏手术还是非心脏手术，不仅要使病人在术中获得好的睡眠、无痛和肌肉松弛，还要保持血压、心率的稳定，做好术后镇痛和促进病人的早日康复。麻醉的好坏不仅影响手术过程，还关系到术后病人的保护，消除或减轻他们精神和肉体的痛苦，其中减轻病人应激反应是保护病人的重要环节。心脏病人对手术的应激反应并不比常人差，不能以为他们心功能差麻醉就应当"浅"些、用药量应当少些。目前心脏病人的麻醉也没有固定的模式或"菜单"，因此他们的麻醉应做的更加仔细。
应激反应是机体对创伤(手术)的一种复杂的、代谢的、激素的和血流动力学的反应，它使神经、内分泌、免疫和造血系统发生复杂的相互作用。应激反应开始可防止机体的进一步损伤，但长时间应激可产生不良后果：如高血压、心动过速(尤其是缺血性心脏病患者)、释放皮质素、细胞素和淋巴因子及产生代谢紊乱等。虽然眼下我们还不能为应激下个确切的定义，但在麻醉和手术围期我们也能分辨出病人是否有应激。
成功的麻醉一般有以下十项要求：
(一) 术前对病情有充分估计，制定详细的麻醉计划，确定麻醉下血流动力学管理目标，对麻醉危险因素有明确的评估和急救准备。
(二) 麻醉诱导力求平稳，气管插管深度位于气管中段(T2~T3)。建立好动脉和中心静脉的穿刺插管和监测，无穿刺并发症。
(三) 病人在静吸复合麻醉下维持平稳。在切皮和劈胸骨时血压不升高，心率无变化，术野干净出血少。电烙时无肌颤。
(四)麻醉中保证氧合良好（SpO2>95%，PaO2>95mmHg），无CO2蓄积（PaCO2＝40mmHg，PetCO2＝30mmHg），pH和电解质在正常范围
。
(五) 能阻断向心手术刺激，不仅术中经过平稳，回到ICU后血流动力学还要平稳。末梢温暖，血压音质好，无压伤、冻伤和烫伤。过好五关：麻醉关，插管转流关，复苏关，停机关及术后关。能够合理使用血管活性药物。
(六) 做好五个保护：心肌、肺、脑、肾及血液保护。做好抗凝与拮抗，合理使用止血药，使术中和术后出血减少。做到少出血，少输血甚至不输血。
(七) 延长术后镇痛时间，又不妨碍早期拔管。
(八) 降低应激反应，减少术后循环、呼吸及感染并发症。
(九) 获得好的转归，缩短ICU及住院时间。
(十)做到外科医生、麻醉医生、ICU护士及病人四满意。
早在100年前国外学者就证明，预防向心手术刺激，可带来血流动力学、代谢、营养和凝血的良性改变。并显示硬膜外麻醉与全麻相比，血糖接近正常，负氮平衡轻且术中失血减少。其它研究也发现硬膜外麻醉加"浅"全麻比单纯全麻能明显改善病人的转归。1991年有人证实在硬膜外麻醉和术后镇痛下的手术病人，外周移植血管的损坏、深静脉栓塞及冠脉缺血的发生率远低于单纯全麻者。
五、术后镇痛可改善术后转归
手术应激反应在术后可达到顶点，它对心脏、凝血和免疫系统有较大影响，使术后发病率达到顶峰，因此抑制可改善病人转归。应激反应释放的介质与手术大小有关。
应激反应介质有肾上腺分泌的：肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、醛固酮和肾素。有脑下垂体分泌的神经内分泌激素：促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和促甲状腺激素。此外还有细胞素：白介素2、白介素6和肿瘤坏死因子等。
静注阿片类(PCA)用于术后镇痛有效，但应激反应无变化。硬膜外局麻能完全抑制脐以下的应激反应，但硬膜外阿片类抑制不完全，而且都不能阻断脐以上的应激反应。这说明有效镇痛与防止应激反应不是一回事或不能直接匹配。
硬膜外局麻不仅镇痛好，还能阻滞交感传出纤维(如肾上腺的神经支配)，但手术损伤部位释放的细胞素能直接进入血流，这些介质在脐以上手术后大量释放出来。硬膜外镇痛效果比术后肌注、静注阿片类好，如果用局麻药+阿片类则更好，它不影响病人活动，可用于术后有严重疼痛的病人。硬膜外麻醉/镇痛可减少围术期生理紊乱发生率和严重程度，初步资料提示硬膜外镇痛对术后易有心脏、肺发病和感染的高危病人有益，对改善大手术高危病人的转归有很大潜力。
硬膜外局麻可减弱应激反应，缩短术后肠梗阻，减少心脏及血栓发病率。局麻药中以布比卡因为好，浓度为0.015～0.08%。未来有应用前途的局麻可能是罗比卡因（Ropivacaine）。总之，胸部硬膜外麻醉(TEA)较腰部硬膜外麻醉(LEA)好，TEA可用于术后心肺容易患病和术后肠梗阻病人。LEA可用于下肢手术或下肢有发生动、静脉血栓危险的患者。
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