近年来，随着婴幼儿心脏外科手术技术的提高，婴幼儿外科手术数量逐年增加。从我院刘迎龙主任总结的近五年小儿先心病5296例的情况看，婴幼儿手术由1990年的306例增加至1994年的402例，手术死亡率也由4.90％降至2.14％。最常见的先心病，VSD，F4，ASD，PDA占手术总数的90％以上，死亡率仅1.35％，手术死亡率的降低与手术方法的改进，以及与不同年龄组相适应的麻醉、体外循环技术，及正确的围手术期处理密切相关。
婴幼儿心脏病患儿，由于年龄小，体重轻，加之合并有不同程度的营养不良，存在着自身器官发育的不成熟，各种代偿功能低下，受手术应激及体外循环的影响，所引起的机体内环境的改变尤为明显，具有术后病情变化急骤，临床表现类型多样，对液体入量，呼吸机参数的调置要求精度高，病情急剧恶化时心肺复苏成功率低等特点，因此，建立一套适合小体重婴幼儿特点的呼吸、循环治疗常规是减少术后并发症，降低死亡率的关键。
　　一、重视术前管理，积极治疗各种合并症
　　一些重症心脏病患儿，术前往往合并有其他脏器的继发性改变，因此，我们应从术前入手，积极治疗各种并发症，这样不仅提高了患儿对大手术的耐受能力，更重要的是有助于减少术后并发症的发生，同时也扩大了一部分患儿的手术指征。
　　我们对术前合并营养不良的患儿，加强营养支持，制度饮食计划，补充维生素D，鱼肝油，纠正低钙血症；对合并肺炎，心衰，腹泻的患儿，建立静脉通路，给予抗生素及强心利尿治疗。近年来，随着婴幼儿心脏病患儿年龄的减小及病情的加重，我们注意到：一些合并有重度营养不良的紫绀型先心病患儿，常常伴有小细胞性贫血，血清蛋白降低且较易发生水肿。这类患儿在经历体外循环后，出现肺间质水肿，灌注肺的机率明显增加，对此，我们制定了对紫绀型先心病合并贫血的患儿，术前补充新鲜血，使血色素提高至14g，从而减少了这类患儿术后并发症的发生。先天性心脏病合并重度肺动脉高压出现双向分流是先心病手术的相对禁忌症之一，我们对伴有重度肺高压的患儿术前应用前列腺素E 0.05－0.2μg/kg/min治疗，对正确判断肺动脉高压的可复性程度，选择合适的手术适应症具有重要意义。我们对临床上听诊杂音消失，X线平片显示心影无明显增大，肺门血管影显残根状，外带肺血减少的高压型患儿，应用前列腺素E治疗一周后，听诊杂音重新出现，平片显示外带肺血逐渐增加，从而扩大了这类患儿的手术适应症范围。
　　先天性心脏病手术成功的解剖基础之一是周围肺血管的发育情况，因此，术前应借助各种检查手段，在弄清心内畸形的同时，充分了解肺内血管的发育情况，以减少手术失误。
　　二、建立适合小体重婴幼儿特点的呼吸治疗常规
　　婴幼儿先心病患儿，因发育差，常常合并胸廓畸形，胸腹等处辅助呼吸肌发育不全，加之体外循环对肺脏的损害，手术所致胸壁完整性的破坏，及原有心脏病变对肺功能的影响，心脏直视手术后患儿均常规应用机械通气以维持术后早期良好的通气与氧合。因婴幼儿，特别是小婴儿肺脏尚未发育成熟，在应用机械通气期间，要特别注意预防气压伤，气道狭窄等并发症。婴幼儿由于其呼吸系统的解剖、生理特点、呼吸功能的贮备能力低下，故心脏术后呼吸系统并发症的发生率高，为进一步减少呼吸系统的各类并发症，我们重点采取如下措施：
　　1、插管时尽量采用不带套囊的鼻插管，用胶布牢靠固定，以免上、下段移位损伤气管。保证插管患儿的头部于适中位置，过深或过屈均会造成导管扭曲，移位，引起气道梗阻和不良刺激，发生声门水肿。不考虑脱呼吸机的患儿，可间断少量给予镇静剂，防止患儿躁动。
　　2、选用功能齐全，监测项目多的Servo 900c、VIP鸟牌呼吸机，在呼吸方式的选择上，我们多采用可提供可靠潮气量的容量转换型呼吸方式，根据患儿年龄，体重及血气分析设置呼吸机参数。呼吸频率：1－3岁者给予20－25次/分，小于或等于1岁者给予25－30次/分；潮气量：按12－15ml/kg计算；吸、呼比例调整到1:1.5－2.0；吸入氧浓度：0.45－0.6，除Fontan手术，各类外通道及Swich手术外，常规应用4cmH2O的呼气末正压（PEEP）预防肺泡萎陷及肺水肿。
　　重点提到的是：对术后并发ARDS的患儿，由于他们肺部病变不均匀，在局部肺段常常存在着高度渗出，无渗出及介于二者之间的三种肺泡病变并存，对这类患儿应用容量转换型方式时，要根据患儿的肺部病变情况，动态地调整呼吸机参数，在急性渗出的高峰期，患儿出现气道压力增高，动脉血气PO2下降和PCO2升高，这时不可能得到十分满意的血气结果，切不可盲目增大呼吸机参数，长时间施以高压力，高容量的呼吸模式，这样极易造成肺泡破裂。在早期灌注肺的治疗中，我们也曾发生过PEEP增加过快，过高或潮气量过大所致的张力性气胸，给患儿"雪上加霜"。在总结教训的基础上，我们认识到，在急性渗出的高峰期，盲目加大潮气量或PEEP，虽然可达到减少病变肺泡渗出的目的，但容易造成顺应性相对好的肺泡过度膨胀，引发气压伤。文献报道，对这类患儿，压力转换型方式可能更为有利，因容易转换方式容易造成病变肺泡扩张不充分，而顺应性相对好的肺泡过度膨胀，在以后发生的灌注肺的治疗中，我们适当增加了呼吸 频率，从而减少了潮气量，呼吸频率给予30－35次/分，潮气量为10ml/kg，每间隔1－2小时增加PEEP 2cmH2O，一般最大不超过12cmH2O，维持动脉血气PO2>70mmHg，PCO2<50mmHg。从此再未出现过气压伤。
　　3、带管期间，每隔4小时一次鼻插管吸痰，防止肺不张及痰痂堵管，保证气道及呼吸机管道的无菌操作。
　　4、不合并肺动脉高压的非紫绀型先心病及轻型四联症患儿，术后呼吸机辅助时间一般为4－8小时，复杂心脏畸形手术，术后合并有重度肺动脉高压及1岁以下婴儿，术后呼吸机辅助时间则延长至12－48小时，但Fontan及各类外通道手术患儿在呼吸循环状态相对稳定的情况下，主张尽早拔管，对拔管时机成熟的患儿，采用"快速撤机法"，即每10－15分钟减少5次辅助呼吸次数，减至5－10次/分时，复查血气正常后拔管，防止因拔管过程延长，患儿呼吸疲劳所造成的呼吸衰竭而失去拔管机会。
　　5、拔管后立即给予面罩或双道（加鼻塞）给氧，吸入湿化气道，对合并喉头水肿者，以2.25％肾上腺素0.25ml加生理盐水2.75ml进行咽喉喷雾吸入，效果显著。小婴儿拔管后体疗应适度，要经常变换体位，以刺激咳嗽排痰为主，用鼻导管吸痰时每次不要超过10分钟，鼻导管置于气管内时间不要超过10秒钟，防止因呼吸机疲劳所致的呼吸暂停。
　　三、合理调整容量，并适量应用正性肌力药物
　　婴幼儿心脏术后一般维持心率100－140次/分，平均动脉压50－60mmHg，尿量1－2ml/kg/hr，严格记录出入量，包括化验用血量及管道冲洗液量。容量调整在术后早期的处理中至关重要。体外循环术后早期（24－72小时），患儿常存在水分潴留，原则上应限制晶体入量，并适当给予利尿治疗，促进水分排出。
术后胶体（血、血浆）的入量应根据体外循环预充总量，术中失血量、尿量、并参照血压、心率、中心静脉压，血色素等指标综合评定。小婴儿对术后容量调整的精度尤其要高。我们的经验是：根据患儿心功能对容量的承受能力，停机后尽量 补充血容量，使血压及中心静脉压维持于相对满意的范围内，是预防术后早期低心输出量的重要措施之一。
　　术后早期胶体入量遵循量出为入的原则，心功能正常的非紫绀型先心病患儿，术后当日的补血量与胸液量大致接近；四联症以上复杂先心患儿，因转机时间长，血液有形成份破坏大，机器还血不够充足等原因，术后当日的补血量应大于胸液量100－150ml，若超过200ml后循环仍难于维持，要考虑急性心包填塞或胸腔积血的可能。
重症患儿在补充血容量时应同时监测动脉血氧饱和度，在通气功能正常的情况下，血氧饱和度的降低提示左房压力高，要警惕肺间质水肿。
　　术后头三日每日总入量40－60ml/kg，并根据血浆胶体渗透压（正常维持17－20mmHg）调整晶、胶比例。
复杂心脏手术或术前心功能不正常者，术后早期应用多巴胺和/或多巴酚丁胺2－5μg/kg/min，以提高心肌收缩力，严重低心排，末梢循环不良者，加用硝普钠0.5－1.5μg/kg/min，合并重度肺动脉高压者，应用硝普钠1.0－2.5μg/kg/min和/或前列腺素E 0.05－0.3μg/kg/min，我们认为：早期、联合、适量用药有利于循环功能的改善。
　　洋地黄类药物仅作为二线强心药用于手术后早期合并心功能过速的患儿或作为儿茶酚胺类药物撤离前的过度用药。每次静脉注射洋地黄化量的1/4，不必洋地黄化，因为造成小儿术后早期心动过速的原因很多，所以对于术后心动过速的处理多采用综合治疗方针，不仅仅依赖药物来调整心律（率）的变化。
此外，积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱，保证机体内环境的平衡对循环功能的维护具有同等重要的意义。重症患儿，由于转机时间相对较长，在体外循环术后早期，常常出现离子通道通透性的改变及离子泵功能障碍，其中，顽固性低钙血症是造成术后早期低心排的原因之一。我们的经验是：术后早期定期监测血浆游离钙浓度，使之维持于1.0－1.5mmol/L，对合并低钙血症的患儿，可分次给予氯化钙或葡萄糖酸钙100－200mg/次，或置于30ml微量泵中24小时持续泵入。
　　四、注意保暖，加强营养支持，积极防治感染
　　小婴儿的体温调节中枢尚未发育成熟，低温手术后要注意保暖，对手术后末梢循环不良者，用锡纸或纱布包裹四肢，体温高需降温时，以背部温酒精湿敷为主，严禁用酒精擦四肢。
肠鸣音恢复后，提倡早喂养，轻症患儿在拔除气管插管后2－4小时开始喂糖水或婴儿奶粉，次日改服半流，重症患儿需要长期应用（三天以上）人工呼吸机辅助者，术后24小时经胃管鼻饲婴儿奶粉，同时部分静脉高营养支持，每日所需热卡按40－50cal/kg计。
常规应用二代头孢菌素预防感染，感染患儿及早作痰、血、便培养，根据药敏选择敏感抗生素，小婴儿要注意预防和治疗二重感染。