摘要：建立合理的输气系统是临床实施吸入低浓度一氧化氮治疗的安全保证。高浓度一氧化氮气体的稀释和引入呼吸机的方法是预防和减少一氧化氮氧化产生毒性产物的关键。而采用有效的二氧化氮吸收装置可降低呼吸环路内毒性气体二氧化氮浓度。此外，必须持续监测呼吸环路中氮氧化物和氧浓度。
　　关键词： 一氧化氮 呼吸机 二氧化氮
　　自发现一氧化氮（NO）能选择性松弛肺血管平滑肌作用后，人们就开始了吸入低浓度NO气体治疗肺动脉高压的临床研究〖1〗。动物实验和临床研究均证实吸入低浓度NO气体对成人呼吸窘迫综合征和其它以肺动脉高压和低氧血症为主的肺部疾患有明显疗效〖2〗。虽然低浓度NO气体（＜80 ppm）本身毒性不强，但NO气体很不稳定，极易氧化成毒性较强的二氧化氮（NO2）。NO2浓度过高可与肺水结合形成亚硝酸和硝酸，引起严重肺损伤，一般认为呼吸环路内NO2浓度不应超过5 ppm。因此建立合理的NO输送系统对减少NO氧化和预防其毒付作用很重要。本文对临床使用中NO气体的储存、稀释、输送和监测的原则作一简要介绍。
　　一 、NO气体储存系统
　　通常以纯氮气为底气，将高浓度（纯度＞99.0％）NO气体稀释至800～1000ppm，储存在特制抗氧化钢瓶内，钢瓶应置放在阴凉干燥的室温环境。配气时应采取一切措施如吹入纯氮气使钢瓶中氧浓度降至最低，以免NO在使用前被氧化。
　　二 、NO气体稀释系统
　　NO氧化与NO浓度、氧浓度、NO和氧的接触时间及温度等呈正相关，其中NO浓度的影响最大（与其平方成正比）。NO的临床治疗浓度通常不超过80～100ppm，因此使用前需将储存在钢瓶内的高浓度NO气体稀释约10倍。高浓度NO气体的稀释，对预防NO氧化减少毒付作用有重要意义。
　　1、稀释方法
　　高浓度NO气体稀释方法多种多样，一般可加用1或2个空氧混合器稀释1～2次。通常高浓度的NO气体经减压后与空氧混合器氧气接口连接，所选用的稀释气体与空气接口连接。使用空氧混合器具有混合均匀、调节简便和性能可靠等优点。NO气体与氧气混合前浓度越低，两者接触时间越短，NO2产生越少，但所需设备越多，气路越复杂，出现故障可能性越大。
　　2、稀释气体
　　纯氮气、空气和纯氧气等常被用于稀释高浓度NO气体。Nishimura等〖3〗在模拟状态下选用900C和Puritan-Bennett 7200ae呼吸机，对以纯氮气或空气稀释高浓度NO气体的呼吸机前引入法环路内NO氧化进行了对比。Nishimura认为通气量为5～25l/min纯氮气稀释高浓度NO气体时几乎无明显NO2产生。一般成人通气量4～6l/min，而通气量对环路内NO氧化影响很大，因此其结果临床指导意义有限。纯氮气稀释高浓度NO气体虽可预防NO气体的氧化，但临床使用中有降低吸入氧浓度的危险，且纯氮气属临床特种气体需临时配备。空气和氧气是临床常规气体，用空气稀释NO气体除经济方便外，还减小了吸入氧浓度降低的危险。Kieler-Jensen和Stenqvist等〖4,5〗均以空气和氧气来稀释高浓度NO气体，吸入低浓度NO气体治疗时呼吸环路内NO2浓度低于5ppm。使用纯氮气稀释对预防NO氧化效果最好，纯氧稀释效果最差，空气介于两者之间。
　　三、NO气体输送系统
　　临床应用时通常经由呼吸机将NO气体引入呼吸环路，NO在呼吸机内部和呼吸环路内与氧气接触可产生NO2。在保证供氧、通气和不影响呼吸治疗的前提下，NO输送需满足吸入NO浓度稳定、与呼吸周期同步、浓度调节方便以及尽量减少NO氧化等要求。呼吸机除氧气和空气外一般无第三种气体通路，经呼吸机吸入NO的方法虽然文献报道多种多样，但一般可归纳为两种即呼吸机后和呼吸机前引入NO。
　1、呼吸机后引入NO
　　呼吸机后引入NO是指NO气体通过T型管直接引入呼吸环路的吸气枝，该法简便易行。Didier、Miller和Jess等〖6,7,8〗均成功的将呼吸机后引入NO法用于临床吸入低浓度NO气体治疗。由于气体在呼吸环路吸气枝内混合，通常只能通过控制NO气体流量来调节吸入气NO浓度。因此，NO气体混合不匀、NO浓度及氧浓度不稳定、高浓度NO气体直接与氧接触、NO气体引入与呼吸周期不同步且受呼吸参数改变的影响较大等为其主要缺陷。使用电磁阀可使NO气体在吸气期进入吸气枝，从而使NO气体的吸入与呼吸周期同步。
　　2、呼吸机前引入NO
　　呼吸机前引入NO是指将NO气体经呼吸机空气或氧气入口引入。Putensen〖9〗和Kieler-Jensen〖4〗等均在临床采用该法吸入NO气体治疗。NO气体稀释后可经呼吸机低压或高压气入口引入呼吸机。Nishimura等〖3〗报告将一定浓度氧和NO混合气体通过流量计控制后经呼吸机低压气体入口引入，总流量等于设定的分钟通气量，这样可减少呼吸机内部残留混合气体量，有助于减少呼吸环路中的NO2浓度。稀释的NO气体也可经呼吸机自身空氧混合器空气入口引入，在呼吸机内与氧气二次混合后进入呼吸环路，Nishimura、Putensen和Wessel〖3、9、10〗等均采用该法。呼吸机前引入NO气体具有混合均匀、浓度稳定、NO和氧气浓度调节方便、不受呼吸参数改变影响且性能可靠等优点。其缺点是NO气体与氧气接触时间较长不利于预防NO的氧化，且使用纯氮气稀释高浓度NO气体时有使吸入氧浓度降为零的潜在危险，所需设备也较多。
　　四、NO2吸收装置
　　除通过设计合理的高浓度NO稀释方法和输送系统来减少NO氧化外，也可设法除去呼吸环路内已产生的NO氧化产物。在呼吸环路吸气枝的近患者端加入碱石灰就是一种办法。Stenqvist等〖5〗报导NO混合气体通过碱石灰后NO2浓度明显降低。但Pickett等〖11〗用成分相同颜色指示剂不同的三种碱石灰进行试验时发现，其中一种可明显降低NO2浓度同时也降低NO浓度，另外两种无明显降低NO2效应。他们认为碱石灰中具有氧化特性的颜色指示剂与NO2和NO反应后使NO2和NO浓度降低，碱石灰本身并无清除NO2的能力。
　　五、氮氧化物浓度监测系统
　　除一般呼吸监测外，输气系统的监测主要包括吸入气NO、NO2和氧气浓度监测。监测的采样点应尽可能接近气管插管处。目前常用的氮氧化物浓度监测仪有化学发光仪和电化学仪〖5〗，均需在呼吸环路内负压连续采样。负压持续采样可能使气道正压不能维持，从而使呼吸机丧失持续呼末正压呼吸（PEEP）功能。另外，由于小儿通气量较小，采样量过大可能影响患儿通气，因此需注意调节监测仪采样量。一般电化学仪采样量较化学发光仪稍小适于小儿患者。
　　另外，应注意清除呼吸肌和氮氧化物浓度监测仪排出的废气，以防室内空气污染。
　　总之，临床使用中应精心设计NO气体的稀释和输送系统，使呼吸环路内NO浓度精确、调节方便而且NO2的含量最少。
参考文献：
1 Moncada S et al. Biochem Pharmacol, 1989；38:1709
2 Warren JB et al. Cardiovascular Research, 1994；28:25
3 Nishimura M et al. Anesthesiology, 1995;82:1246
4 Niels KJ et al. J Heart Lung Transplant, 1994;13:366
5 Stenqvist O et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1993;37:678
6 Didier J et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;107:1129
7 Miller OI et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1994;108:487
8 Roberts JD et al. Circulation, 1993;87:447
9 Putensen C et al. Chest, 1994;106:1563
10 Wessel DL et al. Crit Care Med, 1994;22:930
11 Pickett JA et al. Br J Anaesth, 1994;72:683