缺血性心脏病的麻醉涉及面广，而且由于病变特点，麻醉管理有其特殊性。本文不讨论过多的理论问题，仅就围术期的血流动力学管理谈几点意见。
　　一、围术期血流动力学管理的处理原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血，为此则应：
　　1、避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：
围术期心肌氧需增加通常是由于血压升高和心动过速所致。临床上常以RPP（收缩压×心率）来反应心肌耗氧，　　一般要求RPP不超过12,000。但由于围术期麻醉和失血等多种因素均可降低血压，故RPP一般均较术前为低，超过12,000者并不多见。围术期由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血，故RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。另一方面，血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，故对影响心肌氧耗的两个主要因素，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。
　　在增加心肌氧耗的诸因素中，心率增快对心肌缺血的影响最重。心率增快除增加心肌氧耗外，并参与心肌血流的自动调节。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。此外心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期心率维持稳定，避免心率增快，控制心率在术前安静状态下的水平（一般不超过70次／分〕，则明显有利于心肌氧的供需平衡。从我院700余例CABG手术的麻醉管理来看，90年以前心率偏快的所占比例较大，其麻醉经过不平稳，手术死亡率较高。90年以后严格控制了心率，麻醉经过和术后恢复均较顺利，手术死亡率大幅度下降，95年的死亡率为1.83％。虽然CABG手术死亡率受多种因素的影响，但围术期维持稳定的心率，避免加重心肌缺血，起了非常重要的作用。
　　2、避免减少心肌氧供
　　心肌的摄氧率平时即达60～65％，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但对缺血性心脏病患者来说则难以完成。缺血性心脏病患者的心肌血流灌注的自动调节机制可能受到破坏，心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。一般来说，围术期血压应尽量维持在术前水平。
　　由于围术期麻醉、手术等诸因素均明显影响心率和血压，心率和血压的变化又直接关系着心肌的氧供需是否平衡，故维持心率和血压两者之间的关系对缺血性心脏病的氧供需平衡几乎起着决定性的作用。要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：①血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％。②MAP－PCWP（冠脉灌注压）大于55mmHg。③MAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2。④维持收缩压在90mmHg以上。⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
　　欲获得满意的血流动力学参数、良好的心率和血压之间的关系，麻醉管理必须注意维持充足的循环血量，避免心肌功能受到严重抑制。对术前心率在80次／分以上者，肌松药不宜使用潘可罗宁，尤应避免单独给予潘龙，可选用万可松、哌库溴铵（阿端）。麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静药或安定药的剂量不宜太大，以能使患者入睡即可。以芬太尼和氨氟醚维持麻醉，一般不引起心律失常，但对术前有陈旧性心梗、室壁运动异常、冠脉阻塞病变广泛者，氨氟醚的吸入浓度不宜大，以免造成对心肌收缩力的严重抑制。以异丙酚复合芬太尼麻醉，即可避免对心肌收缩力的严重抑制，又可有效地降低外周阻力，不失为一良好的维持方法。我院近年来麻醉诱导所用芬太尼剂量为10～30ug／Kg,维持剂量为50～80ug／Kg,l临床工作中可作参考。
　　要维持心肌氧供，除维持稳定、满意的血压外，必须充分重视血液的携氧能力。由于CABG创伤大出血多，尤其对取乳内动脉者，出血更多，我院 CABG输血量曾多达12,000ml，需注意及时补充血液。从我院CABG临床实践来看，即使术前病员体重在70Kg以上，Hb大于12g％，转流中多数Hb降至5 ～6g％。如在此种Hb水平下停心肺转流，让心脏自行负担满足全身氧供的需要，则心率必然增快。以一简单数学模式计算：在Hb12g％时，HR65次／分可维持心肌氧的供需平衡。如Hb降至6g％，HR则需达到130次／分方可为机体提供同样多的氧，仅其一项心肌氧耗要增加1倍，心肌氧的供需平衡势必难以维持。因此，在维持足够循环血容量的同时，必须注意Hb的含量，即使无心肌缺血的老年患者，对失血的耐受性也较差。
　　二、围术期血流动力学监测
　　食道超声对监测心肌缺血和心功能不全是当前极受推崇的方法，但鉴于目前的实际情况，一般难以做到。Swan-Ganz导管监测能比较正确地反映心功能和较早地反映心肌缺血。围术期心肌缺血时，PCWP的变化早于ECG改变（Haggmark的 标准是AC或V波高于PCWP的平均值5mmHg以上〕。从肺动脉取血测定混和静脉血氧饱和度，在一定程度上可反映组织灌注。测定CO、计算SVR、PVR、心脏做功指数等，有助于判断病人的心脏功能，指导血管扩张药和正性肌力药、B阻滞药和钙通道阻滞药的治疗。使用CCO/SvO2监测，可连续观察循环动力学各项指标及混合静脉氧的变化，更为方便。
　　三、围术期血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药的使用
　　在血管扩张药的使用方面，虽仍有医院对CABG患者在围术期使用硝普钠，但多数学者认为，硝普钠对冠脉血流的窃血作用不利于冠心病患者。硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉及降低心肌氧耗的作用越来越得到人们的认可。硝甘不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可有效地控制体循环压力。那种硝甘难以降低血压的观点是不正确的，其安全性和副作用均远远优于硝普钠。围术期硝甘治疗的指征为：①动脉压超过基础压20％。②PCWP＞16mmHg。③PCWP波形上AC和V波＞18mmHg或AC、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。④ST段改变大于1mm。⑤区域性室壁运动异常。⑥急性左或右室功能失常。⑦冠状动脉痉挛。但应用中必须注意硝甘易发生早期耐受性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱。
　　β阻滞药对冠心病人的有益作用已被充分肯定。新的超短效、具有选择性的β1受体阻滞作用 Esmolol（艾丝莫尔），即使在心功能中度减弱时也安全有效。如无此药，国产Metprolol（美托洛尔）也是选择性β1受体阻滞剂，但消除半衰期为3.7h，明显长于Esmolol，使用时须注意蓄积作用。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，故应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉（颈内或锁骨下）途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏的明显的抑制作用。
钙通道阻断药能明显扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以硫氮唑酮为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为2～3ug／Kg／min.
　　四、正性肌力药的使用问题
　　缺血性心脏病患者由于心肌缺血，心肌梗塞，室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使得在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常投以正性肌力药来增强心肌收缩力。任何正性肌力药均增加心肌耗氧。以多巴胺来升压往往需要较大剂量达肾上腺素能效应，如此则必然增快心率，破坏心肌氧的供需平衡。从所?quot;安全"、"保险"角度，常规或预防性使用正性肌力药，对患者并无益处。90年以来我科CABG术中使用正性肌力药物的比例约占25％，95年仅约占10％，其指征为：PCWP＞18mmHg，而MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.5l／min／m2。正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。
　　五、关于冠心病人的麻醉诱导问题
　　冠心病人需投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，避免入室时心率增快（术前紧张导致心绞痛）。为使诱导适度以抑制气管插管的应激反应，又不发生低血
压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药，加快输液速度对防治诱导期低血压也很重要。如适度麻醉降低了病员的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象。同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备。对诱导期低血压的药物处理：静注微量新福林（0.05～0.1mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压，因临床上曾有静注多巴胺后心率增快，导致心肌急性缺血，甚至发生室颤的教训。
　　六、心肌保护和脏器灌注
　　广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血。体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤，而此时灌注压往往较低（30～40mmHg）。据非系统观察，从室颤开始到阻断升主动脉，短者约15分钟，长者可达35～40分钟（外科探查冠状动脉）。如此长时间的心肌缺血对继后冷晶体停跳液，冷血，温血等各种形式的心肌保护的效果均带来严重影响，甚至可致心内膜下梗塞。体外循环中要获得良好的心肌保护：（1）避免在阻断升主动脉前发生室颤。（2）一旦发生室颤，应立即电击除颤，恢复窦性心律，如困难，则阻断升主动脉，灌注停跳液，消除心脏的电活动。如欲转流开始后，心脏能维持窦性心律，则必须使灌注压接近转前水平，温度无明显下降（不降温，阻断升主动脉前才降温）。（3）如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，往往可获得满意效果。
冠心病外科手术病人多数年龄较大（60岁以上），常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应维持较高的流量（2.4～2.7L/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前MAP。
　　七、停机前后的处理
　　停机前后的处理是冠心病麻醉处理中最重要的环节之一。欲顺利脱机和停机后维持稳定的血流动力学，须注意以下几点：
　　1、心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳（30～40次、分）不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快。
　　2、主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的基础MAP值，可开始静注硝甘，以MAP的高低，氧合器液面情况，ST段的改变等来调节剂量。不宜轻易地降低灌流量。如灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压。
　　3、主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，将会出现良好的动脉波形，此时可逐渐减少灌流量，缓慢回输血液。在ECG和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机。