心血管手术是用血大户，体外循环(CPB)的抗凝与拮抗和CPB后凝血障碍还天天在困扰我们。为了减少输血传播性疾病(病毒性肝炎，艾滋病等)，如何减少出血及同种输血已成为心外科，麻醉科和灌注科共同关心的问题。在当今心血管手术中,血液保护(Blood Conservation)与心肌保护、肺保护和脑保护等都具有同等重要的地位。所谓血液保护即小心地保护和保存血液，防止其丢失、破坏和传染，并有计划地管好用好这一天然资源(红色资源)，预防输血并发症。
　　一、血液保护与输血[1,2]
　　血液保护与输血是一个问题的两个方面，血液保护好了，输血就会减少。血液保护是采取各种综合的有效措施，尽可能地保存病人的血液，减少出血和回收，回输自体血，而输血则是在血液保护的基础上，制定比较保守的输血指针(Transfusion trigger)，尽可能减少输血给病人带来的有害作用。据报道择期手术中不必要的输血达25%以上。据调查大约75%的冠脉搭桥术接受了输血，但各医院间的输血量相差达10倍。这种差别主要来自不必要的输血。目前国外的输血指针为血红蛋白8g%，低于8g%才输红细胞，每例CPB手术的输血量少于两个单位(每单位400ml)。
　　我院以血红蛋白10g%，血球压积30%作为心脏及大血管手术的输血指针。1995年共施行心血管手术2,530例，与1994年2,295例相比增加235例。其中冠脉搭桥术达168例，而复杂先心病和二次换瓣术也有较大增长，但输血量却有显著下降。1994年输血量为2,439,850ml，平均每例用血1,063ml,，1995年输血量为2,031,590ml，平均每例用血803ml。1995年总用血量比1994年下降了408,260ml，平均每例用血量下降260ml。节约用血取得初步成效。
　　但是我们与国内外一些单位相比在少用或不用库血方面仍有较大差距，如深圳孙逸仙心血管医院(中国医学科学院心血管病研究所深圳分中心)自1994年下半年开展血液保护之后，平均每例用血量为932ml，有7例未用库血。1995年平均每例用血量降至371ml，有30例未输库血。北京医院1995年也有10余例心脏手术未用库血。而国外有的单位已做到80%心脏手术不用同种血。
　　二、血液保护的迫切性[3,4,5]
　　输血并发症主要来自细菌或病毒感染如乙型肝炎、非甲非乙/丙型肝炎，巨细胞病毒(CMV)及人免疫缺陷病毒(HIV)等。此外尚有同种免疫和免疫反应(溶血和非溶血)，以及由于输血引起的免疫抑制及癌症复发等。
据报道中国大陆乙型肝炎病毒(HBV)感染人数已达1.2亿，占人口9%。丙型肝炎病毒(HCV)感染率为3%，约3600万人。一些特殊人群中HCV携带者达70%。90%的丙型肝炎由输血传染，输血后丙型肝炎发生10-20%，个别地区或医院则高达60-70%。由于丙型肝炎尚无疫苗且半数转为慢性，将发展为肝硬化和肝癌，它严重威胁了心脏手术病人的康复。
　　艾滋病乃世纪之病，而今中国又面临艾滋病病毒(HIV)传播的危险，在全国30个省市自治区(台湾除外)已有26个发现艾滋病病人。我国公民感染HIV者估计已达5-10万人。
　　据报道，我国临床输血量正以每年10%的速度递增，但无偿献血仅占7%，卖血现象严重，有的地方出现"血头"、"血霸"，输血安全问题日益突出。另一方面，全民尚未建立起血液保护意识,只知道输血有益健康,，可以救命，看不到输血的有害作用。美国大手术的病人是否输血术前都应征得本人同意。有一位领导干部作阑尾切除术，为了照顾领导输血200ml，结果传染上丙型肝炎，久治才愈。因此，我们必须转变旧的输血观念，把输血当做"婚姻大事"不得已才输。
　　三、血液保护的可行性[3,6,7]
　　我们以血红蛋白10g%作为心脏手术的输血指针的生理学基础是：正常容量的血液稀释。
　　(一) 血红蛋白(Hb)低于10g%或血球压积(Hct)低于30%不一定危及组织缺氧，虽然动脉氧含量(CaO2)下降，但动脉氧的输送(DO2)仍可保持。因为Hct下降可使心输出量(CO)增加，此时组织提取氧也增加，使静脉氧饱和度(SvO2)下降，氧离曲线右移(P50上升)，可进一步改善氧向组织的输送。
　　(二) Hct下降导致血液粘稠度降低，使大静脉和动脉干血管阻力下降，血流加快。由于静脉回流阻力的下降大于后负荷的下降，静脉回流明显增加,如果血容量保持正常，CO就会增加，心率也不会改变。
　　(三) 血液稀释法可以改善微循环，从而可改善DO2。因为血液粘稠度与毛细血管直径成反比，血液稀释可使微循环均匀化，当循环流速增加到一定程度时，就会减少毛细血管前氧的弥散。某些用于血液稀释的液体可减少红细胞的聚集，并进一步改善毛细血管血流。
　　因此，成人出血量在500ml以下者，只要Hb不低于10g%均可用平衡液或其它血浆代用品，如血代(尿联明胶)、血定安(琥珀明胶)、6%羟乙基淀粉或25%白蛋白补充，不必使用全血。
麻醉中实施控制性降压，可减少失血30%。CPB尽量选用膜肺和实施血液稀释，不仅可减少血液破坏还可提高氧合能力。尽力作好术中和术后自体血的回收，将CPB后机器余血及纵隔胸腔的引流血，在无菌和严格过滤后回输给病人。
　　尽管有优良的麻醉技术和好的止血药物，认真作好术中止血工作仍是血液保护的首要条件。为此我们建议由外科、麻醉科和血库医生以及灌注科医生组成血液保护课题组，加强宣教和科研工作，研究成分输血，血液代用品及各种节约用血措施。制定血液管理条例，健全HBV、HCV及HIV的化验检查，保证优质、无污染血或血制品的供应。
　　三、血液保护的措施
　　(一) 自身输血[7,8]
　　自身输血包括术前自体献血，麻醉后放血(急性等容血液稀释)，体外循环开始时放血，术中血液的回收及术后纵隔及心包引流血的回输等五种方法。我们首选的是麻醉后放血或体外循环开始时放血，其次是术前自体献血和回收血，再其次是回输术后引流血。自体输血与库血的比较见表1。
　　(二) 止血药物[9,10]
全身性止血药主要包括抑肽酶和合成抗纤溶药两大类。抑肽酶(Aprotinin)是一种天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，它抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既可阻断内源性凝血途径(激肽-激肽释放酶系统)，又保护了外源性途径,既有血小板保护作用又具有全身抗炎作用(补体激活抑制剂,激肽抑制剂)。应用抑肽酶可减少心脏手术后失血量，和部分病人的输血量，特别是二次手术、感染性心内膜炎、服用阿司匹林等病人心脏手术后的同种血输入量。
　　CPB后可发生纤溶。据报道CPB后出血12-15%与纤溶有关。合成抗纤溶药有6-氨基己酸(EACA)，凝血酸(止血环酸，TA)和氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)，它们可降低循环中FDP水平，防止结合在纤维蛋白上的组织激活物把纤溶酶原激活成纤溶酶，阻碍纤溶酶与纤维蛋白结合，并将纤溶酶从纤维蛋白表面置换下来。此外它们还能防止正常纤维蛋白凝块过早溶解。这些药物还有血小板保护作用，因为纤溶本身可导致血小板受体GPⅠb的水解而损害血小板功能。
　　有研究报告提示，抑肽酶可能使冠脉移植血管早期形成血栓。一些临床医生也耽心使用抗纤溶药可能产生过度凝血，但随后的资料均不支持上述血栓形成和过度凝血的危险，而且这些药物只有在CPB前给药和CPB期间持续点滴，且剂量大于常规用量才有比较好的效果。大剂量应用抑肽酶平均每例心脏手术需花费$900，是大剂量EACA($39)或TA($26)的20－30倍。最近有人证明小剂量抑肽酶(大剂量的1/2)，对减少危重心脏手术病人的输血量也有效，但其费用仍是合成抗纤溶药的10－15倍(表2)。
　　(三) 局部止血药[11,12]
　　CPB结束后鱼精蛋白不能中和全部肝素，只能中和大约90%，其余10%仍残留在血液及胸腔渗血中。经检测，中和前血中肝素的平均分子量为15,000，中和后为5,000。血中残留的低分子量(<6,000)肝素仍有低度抗凝活性，它们与血管平滑肌的细胞受体结合，抑制血管收缩，使小血管和毛细血管出血增加。将低浓度(10-4mol/L)的ATP倒入胸腔和切口内，留置3min，同时轻轻挤压胸壁，可明显减少创面上的出血。因ATP能阻止残余肝素与血管平滑肌细胞受体结和，清除创面上未被中和的肝素。ATP的浓度越高(可增至10-3mol/L)，失血越少。
　　纤维蛋白原胶由溶液A和溶液B两部分组成，使用时将两种溶液在所需部位混合即可。溶液A含有高浓度纤维蛋白原和ⅫⅠ因子，另有适当量的抑肽酶和稳定剂，溶液B主要含凝血酶和氯化钙。两者反应的快慢可由凝血酶来调节，抑肽酶也可以局部应用，除局部抗纤溶外还能抑制局部抗凝因子蛋白C和组织纤溶酶原激活物(t-PA)两大蛋白系统，且无全身应用的过敏反应和肾损害等副作用。
　　　　　表1 自体血与同种血的比较
　　　　　　同种血 　　　术前自体献血 　　　麻醉后或体外循环前放血 　　　　回收血
传染性 　　　+++ 　　　　　　0 　　　　　　　　　　　　0　　　　　　　　　　 +
免疫抑制　　++++ 　　　　　　0　　　　　　　　　　　　 0 　　　　　　　　　　0
污染问题 　　0 　　　　　　　0　　　　　　　　　　　　 0　　　　　　　　　　 +
临床差错 　　+　　　　　　　 + 　　　　　　　　　　　　0　　　　　　　　　　 0
凝血因子缺乏 +++ 　　　　　　+ 　　　　　　　　　　　　0 　　　　　　　　　++++　
费 用 　　　+++ 　　　　　+++或更多 　　　　　　　　　+　　　　　　　　　　 ++

　　　　　表2 CPB预防性应用抗纤溶药的剂量
　　　　　　6-氨基己酸(EACA) 　　　　凝血酸(TA) 　　　　抑肽酶(Aprotinin)
负荷量　　　　 150mg/kg 　　　　　　15-20mg/kg 　　　　　2,000,000KIU
CPB预充量 　　　无 　　　　　　　　　　无 　　　　　　　　2,000,000KIU
输注速度　　　 10-15ug/kg/hr　　　 1-2mg/kg/hr 　　　　　500,000KIU/hr
每例费用 　　　　$39　　　　　　　　　 $26　　　　　　　　 $900

参考文献
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