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摘要：
16例急症夹层动脉瘤手术病人，诱导期不平稳，血压明显下降占50％（8/16例)。Ⅲ型动脉瘤在体外循环(CPB)下手术，肺水肿发生率67％（2/3例)。术后脑并发症的严重程度与是否选用选择性脑灌注(SCP)及低温的程度有关。患者因主动脉夹层形成，脊髓及肾脏供血来自于真腔或假腔不明，采用股动脉－右房CPB易导致截瘫及肾衰。本组多器官衰竭(MOF)7例，与大量输血及脑损害有关。该组术后总死亡率31％。1992年1月至1996年2月，我院实施急症夹层主动脉瘤手术共16例。这类患者发病急，病情危重，术前无法充分准备，麻醉和手术难度大，术后并发症及死亡率高。本文就该类患者围手术期并发症的原因分析总结如下。
临床资料：
一般情况（表1）：16例病人因胸主动脉瘤破裂，部分病人伴主动脉关闭不全合并心衰，心包填塞而急症入院手术。 15例病人在体外循环(CPB)下完成手术，平均CPB时间156.5±41.9min，平均阻断时间100.6±33.0min。单纯股动脉插管7例，右锁骨下动脉或升主动脉插管5例，降主动脉合用股动脉插管2例，双侧颈总动脉加股动脉插管1例。单纯深低温停循环(DHCA)3例，停循环时间23.7±3.2min；DHCA加用选择性脑灌注SCP)4例（通过双侧颈总动脉正灌3例，经上腔静脉逆灌1例)，平均选择性脑灌注时间22.8±11.9min，而脑停循环时间为20.0±7.4min；深低温全身低流量(30ml/kg)2例（低流量时间22.5±3.5min)。
麻醉诱导：
采用安定0.1-0.2mg/kg或咪唑安定0.1mg/kg， 芬太尼10-15ug/kg，潘库溴胺1.5-2.0mg/kg。8例病人血压明显下降，5例发生于心包填塞者，血压从119.8±24.0/66.2±12.1mmHg下降至66.0±15.8/39.6±10.4mmHg，心率变化不大，诱导前99.7±6.4bpm，诱导后108.7±18.6bpm，低血压时给多巴胺无效，当心包切开后，CVP从25.4±2.3cmH2O下降为11.2±1.1cmH2O，血压立即上升至133.6±41.3/71.6±27.8
mmHg，心率降为78.7±8.1bpm。2例为合并心衰病人，血压从124.0±5.7/62.0±8.5 mmHg降至78.0±2.8/46.0±2.8mmHg，给多巴胺后,血压恢复正常。1例为动脉瘤破入胸腔大量出血患者,快速补充血容量后，循环功能恢复稳定。麻醉维持选用芬太尼20－30ug/kg，辅以吸入0.5-1.0vol%安氟醚，潘库溴胺2.0mg/kg维持肌松。
并发症（表2）：
两例术中严重肺水肿均发生于Ⅲ型动脉瘤CPB中，占这类手术的2/3。术后多器官衰竭（MOF）共7例。本组病人围术期输血量>5000ml的6例中5例发生MOF（其中输血量>8000ml的4例全部发生MOF）。术后昏迷的3例均伴发MOF，行气管切开，机械通气。术后死亡5例（死亡率31％），3例死于MOF，2例死于心跳骤停。术后脑并发症与CPB中鼻温和灌注方式的关系见表3。本组病人行深低温（鼻温<25℃）停循环或特殊灌注方式者共9例，8例术后出现脑部并发症，其临床表现按轻重程度依次为昏迷；烦燥和迟钝。3例术后昏迷者有2例CPB中鼻温<15℃，2例没有采用选择性脑灌注（SCP）。4例术后烦燥者有3例没有采用SCP。而1例无脑并发症者CPB中鼻温>15℃并采用性脑正行灌注（SCAP）。
3例截瘫患其中1例Ⅲ型在常温非CPB下手术，阻断时间60min，2例Ⅰ型为股动脉－右房插管转机。
讨论：
一、麻醉诱导：
有急性心包填塞者其麻醉诱导原则为：1.行快速诱导，避免肺部并发症；2.选用氯胺酮等不降低血压和心率的药物；3.外科切皮准备就绪后行诱导，尽量缩短诱导－开心包的时间，迅速解除心包填塞以提高血压，维持循环功能稳定。对心衰者应使用正性肌力药物，低血容量者应及时补充血容量。
二.、脏器保护：
1、肺保护
3例在CPB下完成手术的Ⅲ型动脉瘤，2例发生肺水肿，主要发生于左肺，原因不明。建议这类手术估计阻断时间小于30min时，采用常温非CPB下手术，以防肺水肿。当在CPB下行手术时，应安放左心引流，减少因左心胀而致的肺淤血。麻醉行双腔气管插管，术中尽量防止对左肺的机械损伤。一但发生肺水肿注意保护健肺功能。
2、脑保护
(1)与脑温度有关，从表3看出,单纯DHCA或DHCA合用SCP，鼻温<15℃的脑并发症比同类方式下鼻温>15℃时严重。我们认为，DHCA不采用SCP时，鼻温15－20℃为宜，DHCA合用SCP鼻温20-25℃可能更佳。Busto[1]在局限性脑缺血20min模型中发现，脑温33℃对脑缺血损伤保护效果优于30℃。Illievich[2]在兔全脑缺血10min模型中，对脑温32℃，28℃，22℃观察发现，谷氨酸（Glu）绝对浓度在22℃时最高。这说明脑缺血时并非脑温越低越好。
(2)与选择性脑灌注方式有关，SCAP可能优于选择性脑逆灌（SCRP），采用右锁骨下动脉－右房插管转机，使停循环一开始就能行SCAP而无脑停循环发生，有利于脑保护。
3、脊髓保护者
为了防止截瘫发生，Ⅲ型动脉瘤估计阻断时间大于30min，应在CPB下完成手术。Ⅰ型动脉瘤破裂者，近端破口部位较高，动脉内膜剥脱，假腔形成。脊髓供血来自真腔或假腔在急症手术前难确定，为保护脊髓，采用右锁骨下动脉－右房CPB，使灌注血流既进入真腔，又能通过近端破口流入假腔。本组2例右锁骨下动脉插管灌注病人无截瘫发生。
4、肾功能及胃肠道功能保护
本组患者4例胃肠道出血，肠麻痹及2例肾衰，均发生在股动脉插管逆行灌注病人。另一例肾衰患者，术中采用升主动脉－右房灌注，转中尿2200ml，术后无尿，行血管造影，发现左肾动脉开口于假腔，因人工血管植换后，破口封闭，血液不能进入假腔到达肾脏，导致肾衰。本组采用经右锁骨下动脉及升主动脉（动脉破口近端）正性灌注病人5例，无肾及胃肠道并发症。对动脉瘤破裂者，采用右锁骨下动脉等正行灌注，可以较好保护肾及胃肠道功能。
三、减少输血：
本组MOF除与严重脑损伤有关外，71.4%(5/7)的MOF患者围手术期输血量>5000ml，
而输血量>5000ml的病人中83.3%(5/6)发生MOF，二者关系密切。大量输血常常影响免疫功能而产生感染问题，导致脏器衰竭并增加死亡率[3,4]。减少血液及其制品的应用可减少MOF及死亡率。除手术止血彻底外，可应用洗血球机（cell
saver）或体外循环机行血液回收，将术前或术中出血回输入体内(自体血回输)。使用抑肽酶也有助于达到此目的[3,5]。
参考文献
(1) Busto R, Mordecai YT, Globus MD, et al. Effect of mild hypothermia
on ischem
ia-induced release of neurotransmitters and free fatty acids
in rat brain. Strok
e, 1989, 20:904.
(2) Illievich UM, Zornow MH, Chor KT, et al. Effects of hypothermic
metabolic su
ppression on hippocampal glutamate concentrations after transient
global cerebra
l ischemia. Anesth Analg, 1994, 78:905.
(3) Mendez D, Del Olmo C, Mariscal M, et al. Intraoperative
blood replacement in
aortic surgery. Autotransfusion technics. Rev Esp Anestesiol
Reanim, 1995, 42(6
):205.
(4) Brimacombe J, Berry A. A review of anesthesia for ruptured
abdominal aortic
aneurysm with special emphasis on preclamping fluid resuscitation.
Anaesth Inten
sive Care,. 1993, 21(3):311.
(5) Ferraris VA, Ferraris SP. Limiting excessive postoperative
blood transfusion
after cardiac procedure. Tex heart Inst J, 1995, 22(3):216.
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