关键词：肝素耐药 激活全血凝固时间 血小板 抗凝血酶III 左房粘液瘤
　　摘要 本文分病种观察了110例体外循环心脏手术患者肝素抗凝过程及血化学检查，发现左房粘液瘤组患者的肝素用量居各病种之首，达457.29u/Kg，表现出肝素相对耐药现象；而抗凝血酶III(AT III)含量明显低于其它各组，血小板计数高于其它组。本文提示肝素耐药的原因可能与AT III水平低下和血小板计数偏高有关。
在体外循环心脏手术前，患者必须用肝素充分抗凝。其方法是经中心静脉或右心耳注入肝素300-400u/Kg，10min后取血检查激活全血凝固时间(ACT)，如ACT达到480s则可开始体外循环。根据我院1000例心脏手术统计观察，首次肝素量后ACT达不到450s者有56例，占5.6%。1991年邓硕曾等首次发现一些左房粘液瘤患者对肝素有相对耐药倾向[1]。为此作者对110例心脏手术患者分五组进行了血常规、凝血酶原时间、ACT、肝素用量及抗凝血酶III(AT III)的比较检查，以期发现肝素耐药可能发生的机制，并警惕体外循环中发生不应有的抗凝不足或凝血并发症。现将研究结果报告如下。
　　一、临床资料
作者依病种不同将110例患者分为五组：A组：左房粘液瘤组(LAM)20例；B组：非紫绀型先心病组(房、室间隔缺损，ASD、VSD)23例；C组：紫绀型先心病组(法鲁氏四联症，TOF)22例；D组：风心病组(RHD)25例；E组：冠心病组(CAD)20例。
由于病种不同，各组间年龄、性别比例及体重等均有差异(表1)。

　　二、方　　法
　　1、术前检查血红蛋白(Hb)、出血时间(BT)、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)及血小板计数(PLT)。患者全麻后，经颈内静脉或锁骨下静脉用5mL塑料注射器取血4mL：2mL测ACT生理值，另2mL注入盛有3.8%枸橼酸钠0.2mL的塑料试管中，即刻以3000r/min×10min离心，然后用塑料滴管取血浆封存置于-24℃冰箱内，待检测AT III蛋白含量和功能活性。纵断胸骨后静注首次肝素400u/Kg，10min后测ACT值，ACT<350s者应追加肝素200u/Kg，350-479s者追补50-100u/Kg，直至ACT达480s后开始体外循环。体外循环结束后经中心静脉缓慢给予鱼精蛋白2mg/Kg拮抗肝素，10min后测ACT，必要时适量追加鱼精蛋白，直至ACT拮抗值不超过生理值30s为度。按上法再采血离心，取血浆存放待测AT III蛋白含量和功能活性。
　　2、ACT值测定用美国产Hemochron ACT测定仪或中科院科学仪器厂劳动服务公司产B-100型ACT监测仪。
　　3、AT III蛋白含量测定用火箭电泳法，用北京生化仪器厂产Dy-W2型电泳仪；AT III功能活性测定采用凝胶空斑法。两方法及药盒均是由上海生物制品研究所提供的。参考正常值为AT III蛋白含量29.00±6.04mg/dL，AT III功能活性90.3±26.4%。
　　4、术后计算肝素用量、鱼精蛋白用量及鱼精蛋白与肝素用量比例。各项化验指标及肝素、鱼精蛋白用量均按分组计算平均数和标准差(X±S)。各项数据均在各组间进行配对t检验。
　　三、结　　果
　　1、术前血化验结果(表2)
　　1)Hb：C组(183.1±36.9g/L)非常显著地高于其它各组；
　　2)BT：A组(1.21±0.32min)和C组(1.15±0.23min)显著地长于D组(0.98±0.30min)和E组(0.99±0.23min)；
　　3)CT：各组间均无显著性差异；
　　4)PT：E组(11.90±0.97sec)显著短于其它各组；
　　5)PLT：以A组(225.81±48.38 10 /L)为最高。

　　表 2 术前血红蛋白 出血时间 凝血时间 凝血酶原时间 血小板 (X±S)

　　注 Hb：C组极显著高于其它各组(P<0.001)，D组显著高于A、B两组(P<0.05)。
　　BT：A、C两组显著长于D、E组，A、D两组相比P<0.01，其余P<0.05，B组显著长于D组(P<0.05)。
　　CT：各组间无显著差异(P>0.05)。
　　PT：E组显著短于其它各组，其中E组与C组相比P<0.001、与B组相比P<0.01、与A、D两组相比P<0.05。
　　PLT：A组极显著高于C组(P<0.01)、显著高于D组(P<0.05)，B组显著高于C组(P<0.05)。

　　2、肝素和鱼精蛋白用量(表3)
　　1)肝素用量：以A组(457.29±115.29u/Kg)为最大；
　　2)鱼精蛋白用量：以A组(2.69±0.74mg/Kg)为最小；
　　3)鱼精蛋白与肝素用量比例：A组(0.61±0.11)极显著低于其它各组。
　　3、ACT值(表3)
　　1)生理值：各组间无显著性差异；
　　2)拮抗值：A组(128.57±28.55sec)、B组(129.26±25.69sec)和C组(131.72±20.85sec)均显著地短于D组(143.65±14.02sec)和E组(148.59±30.26sec)。

　　表 3 肝素 鱼精蛋白 ACT (X±S)

　　注 肝素：A、D两组显著大于B、C两组(P<0.05)。
　　鱼精蛋白：A组显著少于C组(P<0.01)和D组(P<0.05)。
　　鱼精蛋白/肝素：A组极显著低于B组、C组(P<0.001)及D组和E组(P<0.01)。
　　ACT生理值：各组间无显著差异(P>0.05)。
　　ACT拮抗值：A、B、C三组显著短于D组和E组(P<0.05)。

　　4、AT III蛋白含量(表4)
　　1)生理值：A组(21.05±7.66mg/dL)极显著低于其它各组；
　　2)拮抗值：A组(20.44±5.31mg/dL)极显著低于其它各组；
　　3)本实验AT III蛋白含量的批内差异为6.34%。
　　5、AT III功能活性(表4)
　　1)生理值：其中C组(75.76±22.71%)显著地低于B组(99.59±45.85%)和D组(92.17±32.21%)；
　　2)拮抗值：其中B组(81.18±31.32%)显著地高于C组(59.98±18.42%)和D组(63.01±25.08%)；
　　3)本实验AT III功能活性批内差异为2.27%。

　　表 4 抗凝血酶III(AT III)蛋白含量和功能活性 (X±S)

　　注 AT III含量生理值：A组极显著低于C组(P<0.01)及B、D、E三组(P<0.001)。
　　AT III含量拮抗值：A组极显著低于B组、D组(P<0.001)及C组(P<0.01)，显著低于E组(P<0.05)。
　　AT III活性生理值：C组显著低于B组和D组(P<0.05)。
　　AT III活性拮抗值：B组显著高于C组(P<0.01)和D组(P<0.05)。
　　四、讨　　论
　　在体外循环前患者均须肝素化，以防止体外循环期间因抗凝不足而导致凝血因子耗竭，甚至发生体外循环后凝血病[2]。体外循环前给予肝素400u/Kg，一般可达到肝素化要求使ACT大于480s。但由于患者的个体差异，少数患者肝素用量有时会有较大差别。在心脏粘液瘤患者肝素用量往往偏大并超过400u/Kg，有肝素相对耐药倾向[3,4]。为此，本文对110例心脏手术患者分五组进行综合调查，以期发现肝素耐药的原因，为今后心脏手术的抗凝提供经验和指导。
　　在正常人体的抗凝系统中，较为重要的有α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白以及抗凝血酶III(AT III)。其中α1抗胰蛋白酶主要抑制胰蛋白酶，抗凝作用较弱，α2巨球蛋白约占血中抗凝活性的30%，AT III占70%[5]。
AT III是蛋白水解酶抑制剂，它能与凝血酶和凝血因子Xa发生缓慢的化学性结合，并使之灭活[6]。肝素不能使精制的凝血酶灭活，但可加速AT III与凝血酶的早期反应，并促进AT III对Xa因子的抑制作用。此外，肝素能提高AT III灭活因子XIIa、激肽释放酶、因子XIa和IXa的速度。可见AT III在肝素抗凝作用中的重要性。
本文五组患者肝素用量的观察表明，以左房粘液瘤组用量最大达到457.29mg/Kg，表现了肝素相对耐药倾向。左房粘液瘤患者往往有发热、贫血等症状，但是否与肝素耐药有关尚不明了。该组术前术中血化学检查显示：　　　　(1)血红蛋白为129.1g/L，低于其它各组；(2)血小板计数为225.81 109/L，明显高于其它各组；(3)AT III蛋白含量无论其生理值(21.05mg/dL)还是拮抗值(20.44mg/dL)，不仅低于正常范围22-39mg/dL[7]，而且也显著低于其它各组。
　　据报道，肝素耐药有两个机制：(1)血小板计数高，由于肝素使血小板聚集并释放血小板因子IV，血小板因子IV是肝素的拮抗剂，它能中和肝素使之在血中抗凝作用减弱；(2)ATIII水平下降，使肝素不能充分发挥其抗凝作用。因此左房粘液瘤患者出现肝素相对耐药可能与这两个机制有关。
AT III水平下降一般增加肝素剂量可以解决，但如肝素用量已超过600u/Kg而ACT仍低于400秒者，则体外循环前须输给新鲜冰冻血浆以补充AT III，才能使之抗凝充分[8]。