二尖瓣狭窄
　　一、病理生理
　　二尖瓣狭窄的主要问题为左室长期容量负荷不足而左房处于容量过负荷状态。
　　1、单纯二尖瓣狭窄病员左室功能大多良好，左室舒张末压（LVEDP）在正常范围，但约1/3病员可能由于长期左室负荷不足以及风湿性心肌炎的残余影响，左室射血分数（EF）下降。
　　2、由于瓣口狭窄，面积减少，通过瓣口的血流梗阻，产生跨瓣压差，左房压升高。轻度二尖瓣狭窄，休息时可无症状。当瓣口面积降至1－1.5cm2，即使休息也需较高的左房压来勉强维持心排血量，轻微活动，左房压、肺毛压（PCWP）和肺动脉压即极度升高，临床上会发生严重的呼吸困难。二尖瓣狭窄病人如发生心动过速，则对血流动力学产生明显影响。因心动过速期间，舒张期缩短的比例大于收缩期，要维持心排血量就必须增加二尖瓣口的血流速度，结果加大了二尖瓣口的压力阶差，使左房压，PCWP和肺动脉压急骤上升，临床上可出现急性肺水肿。
　　3、病程较长的病员往往并发肺循环高压。原因部分是由于长期左房压升高。后期可发生不可逆性肺小动脉增生。洋地黄治疗对此类病员难以明显改善左室功能，但对房颤病人，由于减慢了心室率，延长了舒张期可增加左室充盈。，如肺高压使肺循环的解剖学发生变化则降低肺顺应性，加重呼吸负担。肺循环高压本身可颠倒正常状态下肺尖到肺底部肺泡血流灌注的梯度，引起严重的通气－灌流失匹配。重症肺循环高压患者，可发生伴有功能性肺动脉瓣和/或三尖瓣返流的右心衰竭。

　　二、术前准备
　　1、细心询问病史，阅读病历，详细了解术前使用的各种药物，特别是强心利尿药，抗心律失常药血管活性药，钾盐等。了解即往曾否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症。
　　2、体检并观察病员的活动能力，参阅心肺功能材料，充分估计心肺功能状态，特别注意有无心肺功能不全体征。
　　3、此类病员多属择期手术，要求在术前作好充分准备，以使病员在最佳生理状态下接受手术。如近期发生过脑栓塞，应尽可能的延期手术。
　　三、麻醉处理
　　1、血流动力学要求可简言归纳为以下三点：
　　①避免心动过速
　　②维持充足的血容量
　　③避免促使肺循环高压进一步加剧的因素
　　2、根据病人的精神状态给予适量的术前药，以能消除术前紧张。一般可给吗啡0.1－0.2mg/kg，术前30分钟肌注。抗胆碱能药以东莨菪碱为佳，因不易引起心率增快并有镇静作用，成人用量一般不超过0.3mg，对心率偏快的病人，可不用抗胆碱能药。对用洋地黄控制心室率者，术前不必停药。
　　3、监测
　　（1）心电图：心率的快慢比心律是否窦性更为重要，因心率的快慢是决定跨瓣压差的主要因素。
　　（2）直接动脉内测压对房颤病人尤其必要。如在同一屏幕上同步显示ECG和动脉压力曲线，便于发现人工瓣膜故障。动脉穿刺测压应在全麻诱导前进行。
　　（3）中心静脉压（CVP）应特别注意CVP数值的动态变化。
　　（4）漂浮导管，正常情况下，PCWP反映LAP，LAP的改变又反映了心室充盈压的变化。二尖瓣狭窄病人由于二尖瓣口存在跨瓣压差，PCWP和LAP的绝对值高于LVEDP。但在心动过速期间，LAP和PCWP上升，LVEDP却下降，PCWP在心动过速期间不能反映左室充盈压。持续监测肺动脉压对肺循环高压的病人极有意义，因肺循环高压恶化能促发右心衰竭。如不能放置漂浮导管，可放置左房管，停机后直接测定LAP很有帮助。
　　4、麻醉诱导及维持
　　（1）麻醉诱导
　　一般不主张使用硫贲妥钠，如心功能较好，可谨慎使用，可用硫贲妥钠2－4mg/kg，芬太尼5－10μg/kg诱导。对心功能不全，肺循环高压病员以芬太尼10－20μg/kg，辅以小量安定（0.1－0.2mg/kg）或咪唑安定（0.05－0.1mg/kg）诱导，也可改用 r－OH（30－40mg/kg）或乙咪酯（0.3mg/kg）与芬太尼10－20μg/kg诱导。
　　（2）麻醉维持
　　心功能好的病员可以吸入安氟醚或异氟醚为主，辅以小量芬太尼（10－20μg/kg）维持麻醉。心功能不全病人宜用麻醉性镇痛药维持麻醉，芬太尼50－80μg/kg可分次于切片前、劈胸骨前或转机前注入，也可放入50－100ml液体中于转机前持续静脉滴入。如在手术强刺激时麻醉深度不够满意可辅助吸入小量安氟醚或异氟醚。
　　（3）肌松药的选择
　　以美多蔻林（metocurine）和去甲本可松（vecuronium）为首选。因无低血压和心动过速的副作用，前者诱导剂量是0.4－0.5mg/kg，维持剂量是0.1－0.3mg/kg；后者分别为0.1－0.2mg/kg和0.05－0.1mg/kg。本可松因有交感儿茶酚胺样作用以及/或者迷走阻断样作用不主张使用，但若与芬太尼混合使用，则可减弱甚或避免其不良反应。诱导及维持剂量同去甲本可松。
　　5、术中处理
　　（1）维持血气正常范围，及时纠正恶化肺高压的各种因素。潮气量10－12ml/kg，通气频率10－12次/分，使PCO2维持在30－35mmHg，PH为7.35－7.45，血氧饱和度在95％以上。如PCO2正常，PH偏酸应及时补充碱性药物。
　　（2）根据CVP，PCWP，血压，心率，尿量等指导输液量，使血容量维持正常。另一方面，由于此类病人肺静脉扩张，肺血管顺应性降低，对液体过负荷很敏感，容易导致肺间质水肿。
　　（3）维持血钾在正常范围，必要时可从深静脉通路滴入6‰甚至9‰氯化钾，但需密切注意滴入速度以防循环发生意外。
　　（4）重症肺高压或心衰病人需用肺动脉扩张药。如硝普钠，硝酸甘油、酚妥拉明或吸入NO等减轻右心后负荷，用多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素等药物增强心肌收缩力，增加心排血量以利于脱离心肺机和维持循环稳定。必要时考虑球囊反搏（IABP）支持循环。
　　（5）停机后同时监测CVP和LAP对指导输血及病情判断很有帮助，特别对重症肺高压患者能及时发现右心衰竭。右心衰竭时CVP明显升高而LAP降低。有时右心衰竭可被错误地诊断为低血容量，输血只会加重右心扩张和损伤，应给予正性肌力药物。
　　（6）心动过速和低血压的处理
　　首先要消除引起的原因。窦性心动过速可用心得安，美多心安、艾丝莫尔以小剂量逐渐增加的方式处理。术中新发生的房扑房颤往往心室率很快，需立即电击复律，因LAP在快速心室率时急剧增加。房颤病人如术中心室率突然增快可静注西地兰，每次0.1－0.2mg（须注意血钾水平），不提倡电击复律，因不仅不易成功而且有可能会引起全身性栓塞。处理低血压最好避免使用血管收缩药，因升高肺动脉压（肺血管床为α受体支配）可促发右心衰竭。应早期使用正性肌力药物以增加心排血量，升高血压。

二尖瓣关闭不全
　　一、病理生理
　　1、二尖瓣关闭不全的主要病生改变是左室每搏量的一部分返流入左房，使向前射出的每搏量减少。在射血前期，血液即可返流。返流量的大小决定于左房室间的压力差，返流的瓣口面积，左室射血时间，向主动脉射血时的阻抗等因素。由于此类病人左室壁张力不高，氧耗量并不明显增加。
　　2、二尖瓣关闭不全在心室射血时，血液返流入左房往往有利于左室纤维缩短和射血，故此类病员一般不出现明显的临床症状。一旦出现临床症状则提示患者有一定程度的心功能不全，临床症状恶化意味着泵功能进行性下降。鉴于扩张的左房顺应性高，如出现肺充血症状，则提示返流量很大，心肌收缩力严重受损。
3、急性二尖瓣关闭不全的血流动力学改变和临床意义与慢性二尖瓣关闭不全差别很大，由于此类病人原左房大小和顺应性正常，一旦出现急性二尖瓣返流，LAP和PCWP立即上升。急性二尖瓣返流常发生于急性心肌梗塞病人，出现急性肺水肿后，生存下来的病人常处于代偿功能很差的充血性心力衰竭状态，麻醉风险很大。
　　二、术前准备基本上同二尖瓣狭窄
　　三、麻醉处理
　　1、血流动力学要求
　　（1）避免增加左心后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流。给予血管扩张药可降低舒张期容量和心脏大小而获益，血管扩张药常用硝普钠或硝酸甘油。
　　（2）轻度的心动过速（100－110次/分）对二尖瓣关闭不全患者有利（合并冠心病患者例外），因在较快的心率下返流减少。
　　2、依心脏功能好坏给相当的术前药。二尖瓣脱垂病人需重量术前药，因焦虑和紧张能引起心律失常。心动过速降低舒张末期容量，对二尖瓣脱垂病人可恶化返流。药物和用量可参阅二尖瓣狭窄章。
　　3、监测：具体可参阅二尖瓣狭窄章。
　　4、麻醉诱导维持及术中处理：具体可参阅二尖瓣狭窄章，但须注意以下几点：
　　（1）吸入麻醉药直接扩张血管，对此类病人有利，另安氟醚、异氟醚可能有增快窦房结频率的作用，故对心功能较好的病人可吸入低浓度的吸入麻醉药。对心功能受损的病人最好使用麻醉性镇痛药实施麻醉，必要时给予血管扩张药降低外周阻力。肌松剂应首选本可松。
　　（2）二尖瓣置换后，由于消除了瓣膜返流，等容收缩期的收缩锋压则明显上升，心室腔内压力升高直接增加左室壁张力，但舒张末期容量的下降可以代偿收缩峰压的上升而使室壁张力正常。因而瓣膜置换后射血分数和每搏量下降可能系前负荷降低的缘故，故需维持一适当高的左房压。
　　（3）多数急性二尖瓣返流病人在急性心肌梗塞期间有严重的乳头肌功能失常或断裂，收缩能力严重受损，因此血管扩张药对保持前向血流特别有用。但血管扩张药能导致低血压，威胁冠脉灌注，恶化心肌缺血，需要给予正性肌力药物和/或主动脉内气囊反搏（IABP）支持循环。正性肌力药物以多巴酚丁胺为首选，因不增加梗塞面积。

主动脉瓣狭窄
　　一、病理生理
　　1、主动脉瓣狭窄使左室射血梗阻，左室处于长期压力过负荷状态，左室壁张力增加，结果使左室同心性肥厚。左室舒张顺应性下降，舒张期容量很少的改变即可使心室充盈压发生很大的变化。如左室舒张末压在正常范围，则说明血容量不足，因此LVEDP必须维持在较高水平。由于LVEDP升高，左房收缩对左室充盈就至关重要。正常情况下，左房收缩占左室舒张末期容量的15％－20％，而对主动脉瓣狭窄患者，左房收缩所占的比例则高达40％，因此维持窦性心律就极其重要。对此类病人，心房收缩可在一定程度上升高LVEDP而不明显升高左房平均压，因此，PCWP低于实际水平的LVEDP。
　　2、主动脉瓣狭窄病人，一般心肌收缩力正常。晚期一些病人射血分数下降。一部分病人由于心内膜下缺血也可出现心功能不全。
　　3、此类病人由于下列原因易出现心肌缺血。
　　（1）肥厚心肌的毛细血管密度较正常为少，使得从毛细血管到细胞内线粒体间的氧弥散距离加大。
　　（2）心肌肥厚，基础氧耗明显增加。
　　（3）收缩期射血时间延长，舒张期冠脉灌注时间缩短，心肌氧供受损。另外，由于心室顺应性下降，LVEDP升高，冠脉灌注压降低（冠脉灌注压＝主动脉舒张压－LVEDP）。部分病人也可能同时存在冠状动脉病变。据文献报道，主动脉瓣狭窄病人约50％有心绞痛。
　　二、术前准备参阅二尖瓣狭窄章。
　　三、麻醉处理
　　1、血流动力学要求
　　（1）维持窦性心律及充足的血容量。
　　（2）避免心动过速，后负荷增加及严重的心肌抑制。
　　2、给予足量的术前药，以避免术前心率增快，具体用法可参阅二尖瓣狭窄章。
　　3、监测：具体可参阅二尖瓣狭窄章。特别提倡ECG用V5或McL5导联监测有否心内膜下缺血，左室肥厚的病人心电图ST段易出现异常改变。心肌肥厚和左室顺应性降低的病人，左、右房压力相差很大，肺动脉置管所监测的PCWP值低于LVEDP，但"a"波的绝对值则接近LVEDP。
　　4、麻醉诱导及维持具体可参阅二尖瓣狭窄章。
　　5、术中处理
　　（1）心动过速恶化心肌氧供需之间的不平衡，直接增加心肌氧需，缩短冠脉灌注时间而减少心肌氧供。心动过速使舒张充盈减少，降低LVEDV和LEVEDP，导致每搏量下降，主动脉舒张压下降，冠脉灌注压下降，对主动脉瓣狭窄病人极为不利。因此不管任何性质的心动过速都必须即刻处理，即使血压正常亦然。如血压正常，没有缺血征象，可首先谨慎给腾西龙（Tensilon）。心得安（0.25－0.5mg/次，窦速），异搏定（1-2mg/次，室上速），心律平（1mg/kg/次，室上速）等治疗。如无效，特别如出现ST段改变应电击复律。
　　（2）低血压降低冠脉灌注压，损害心肌作功，降低每搏量，加重低血压，处理首先应注意有无低血容量和心动过速。药物可选用新福林。
　　（3）术中高血压需积极有效地进行治疗。因动脉阻抗增加降低跨瓣压差而使心搏量下降。可谨慎使用硝普钠处理，如同时伴有肺动脉压升高，则应首选硝酸甘油。

主动脉瓣关闭不全
　　主动脉瓣关闭不全的常见病因为风湿性心脏病和心内膜炎，先天性多合并其他心血管畸形。在左室进行性增大期间可长期不出现症状。如出现左室衰竭的征象，则说明心肌收缩功能已出现不可逆性损害。心功能好坏是瓣膜置换后死亡的主要决定因素，而急性主动脉瓣关闭不全可突然发生左室衰竭，同时伴有肺充血和低血压。
　　一、病理生理
　　1、由于左室舒张时，部分心搏量返流至左室，而使左室长期容量过负荷。影响返流量大小的因素有：（1）关闭不全的程度；（2）主动脉与左室舒张跨瓣压差的大小；（3）舒张时间的长短。体循环阻力增高、心动 过缓可加重返流，反之则减少返流。容量过负荷使左室舒张末期壁张力增加，心肌离心性肥厚（心室腔大小和壁厚度均增加）。此与主动脉瓣狭窄相反，AS为收缩期壁张力增加，心肌同心性肥厚（壁厚度增加，心腔大小无变化）。
　　2、与AS相反，AI左室舒张顺应性增加，明显增加舒张末期容量仅使LVEDP轻微改变。
　　3、病变早期，心肌功能正常时，如LVEDP升高则提示返流量较大和左室舒张末期容量增加。一旦出现充血性心力衰竭，LVEDP上升则反映收缩末期容量增加，心肌功能和每搏量下降。
　　4、急性AI原大小和顺应性正常的左室突然面临严重的舒张期过负荷。左室舒张压突然上升虽可减轻返流（由于主动脉－左室舒张压差降低而减轻返流），但也使二尖瓣提前关闭，左室充盈时间缩短，每搏量下降。如使末梢阻力增加和心率增快来维持血压则使心搏量进一步下降。
　　二、术前准备参阅二尖瓣狭窄章。
　　三、麻醉处理
　　1、血流动力学要求
　　（1）避免增加后负荷，维持低的外周阻力能增加前向血流，减少返流。
　　（2）心率增快可减少返流，但也同时减少每搏量而使返流的比例无变化，但可缩小心室腔。
　　（3）保持充足的血管内容量。
　　2、术前药
根据病人的具体情况谨慎给药。对危重或急性主动脉瓣关闭不全病人可不给术前药。
　　3、监测
由于左室顺应性高，无症状病人心室功能多较好，CVP能较准确地反映左室前负荷。但如术中血管阻力突然增加，左室功能失常难以立即反映于CVP，故仍提倡肺动脉置管。具体可参阅二尖瓣狭窄章。
　　4、麻醉诱导、维持及术中处理具体可参阅二尖瓣狭窄章。其特殊性应考虑以下几点：
　　（1）心功能较好的能较好地耐受吸入麻醉，安氟醚，特别是异氟醚因有扩血管和增快心率的作用对此类病人有一定益处。但对心功能不全的病人应考虑大剂量芬太尼麻醉。有时尽管麻醉深度合适，手术刺激仍可发生高血压，此时可用血管扩张药处理，但必须同时补足容量。
　　（2）有时发生阿托品难以奏效的心动过缓，可给微量异丙基肾上腺素（3－5微克/次）处理。如心包已切开，可考虑心房起搏。
　　（3）体外循环开始血流降温，由于心动过缓或心室纤颤，心室可急性扩张，心室扩张能造成心肌受损，必须预防，可在转流前即放置左心引流管或尽早阻断升主动脉来防止心室扩张。
　　（4）急性AI术前常给予血管扩张药，术中应持续使用，避免使用吸入麻醉药，因轻度的心肌抑制即降低心搏量，恶化心室扩张。正性肌力药和血管扩张药联合使用以维持灌注压减少舒张期返流。另外此类病人的PCWP常低于实际水平的LVEDP。原因由于左室舒张压迅速上升使二尖瓣提前关闭，补充血容量时应注意此点。