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提要：
本文介绍五例风心合并冠心病病人进行手术的不同经过，通过其中的经验和教训，提出从加强术前诊断，合理用药，心肌保护以及主动脉内气囊反搏(IABP)的应用等方面加以改善，供临床参考。
关键词：瓣膜置换 体外循环 心肌保护
Abstract
Five patients co-existing coronary artery disease undergoing
valve replacement were reviewed. Perioperative managements
including preoperative diagnosis, myocardial protection, IABP
and so on were emphasized in this group of patients in order
to improve operative outcome.
Key words: Valve Replacement, CPB, Myocardial Protection,
1991～1992年期间，在我院接受瓣膜置换术（VR）的大于50岁的102例患者中，出现了5例合并冠心病，占高龄VR的4.9％，其中2例术前经冠状动脉造影明确诊断，有3例在术中确定诊断。
讨论
风心病瓣膜损害病人后期，心功能受损致心室舒张末期压增高，心律失常，可伴有外周阻力及肺阻力增高，这些病理改变使心肌耗氧量增加。而心室肥厚及舒张末期压增高，使冠状动脉受压，AI使舒张压下降，如再合并冠状动脉阻塞病变，使心肌血氧供给严重减少，这类病人对心肌缺血耐受性降低，术中保护好心肌对并存的冠状动脉狭窄给予矫正，将利于术后复苏及予后。从上述五例病人的处理中有以下体会：
一、术前查明有否并存的冠心病很重要。
本组例1、2术前经冠状动脉造影（CA）确定了冠状动脉病变及部位、除进行瓣膜置换还做了冠状动脉搭桥术，术中心肌保护确切，术后恢复顺利。例3、5术前未明确诊断，术中按常规方法给予心停跳液难以对狭窄远端心肌进行确切保护，心肌缺氧，出现低心排，例5又未能架桥解除狭窄，致使复苏困难。例4二尖瓣球囊扩张术前未发现冠心病，结果发生AMI，急诊手术未能挽救病人。由于无症状缺血性心脏病的存在，冠状动脉造影(CA)成了术前确诊的重要手段。国外统计表明，男性冠心病发病率及死亡率高于女性［1］，男性40岁开始发病率增加，女性50岁以前发病率较少较轻。据国内情况，1993年我院对45岁以上有条件的换瓣病人，术前常规作CA，1～3月间查出3例男性合并冠心病（其中一例47岁），行换瓣＋CABG术，已顺利康复出院，作者建议有条件者，男性45岁以上，女性50岁以上的换瓣病人，术前常规行CA。
二、术中探查：术前无条件作CA的这类年龄大的病人，术中打开心包后常规对冠状动脉主要分支进行探查，对有明显病变者不难发现，有助于早决定手术方式及采取保护处理措施。
三、心肌保护：严重冠状动脉疾患者，主动脉阻断期间的心肌保护很重要，目前常用的主动脉根部正灌（ ARC）方法虽然有使心脏迅速停搏的特点，但对于冠脉狭窄远端的心肌保护不确切。James等［2］作阻断右冠状动脉动物试验发现，常规正灌使心脏迅速停跳，而冠状静脉窦逆灌(CSC)使心脏在开放升主动脉后迅速复跳，
且对右室功能保护好。Marshall等［3］作阻断前降支的动物试验比较逆灌与正灌，发现CSC: ①使非缺血区停跳时间推迟，但缺血区停跳较迅速，
②降温效果好，左心均匀降温，但右室降温慢且不均匀。
③心功能恢复较好，其中左室功能恢复99％，缺血区恢复86％，右室功能恢复不一致，平均82％。如果先采用正灌后逆灌则使非缺血区和缺血区很快停跳，缺血及非缺血区降温效果好，左、右室功能完全恢复，缺血区恢复84％。在临床上发现严重和广泛的冠状动脉病患者，采用CSC使心脏降温均匀，能起到保护心功能的作用［4］。由于正灌能使心脏迅速停跳（非缺血区），为了获得迅速的舒张期停跳推荐先正灌后逆灌。或者（如例2）先作搭桥，缝合远端后经桥灌注停跳液，使缺血区心肌得到保护，再行近端缝合，也起到较好的心肌保护作用。近年不少报告采用血液停跳液，一方面使心肌停跳，减少耗氧量；另一方面供给心肌氧，满足氧需和氧摄取增高的受损心肌细胞修复的高代谢需要，促进心脏收缩功能的早恢复［5］。
四、药物及IABP的应用：用激化液（葡萄糖＋胰岛素＋氯化钾）3～5天作心肌保护的术前准备，增加心肌糖原储备，在无氧代谢时使ATP合成增加，提高心肌对缺氧的耐受力。术中应用硝酸甘油扩张冠状动脉及外周血管，降低左室舒张末期压，增加心肌供血，减少心肌耗氧量。当出现低心排时应采取相应的药物及机械辅助。如果血压(BP)正常，应降低心脏后负荷并给予适当的前负荷，视心肌缺血程度而选用硝普钠或硝酸甘油或联合应用。多巴酚丁胺可增加心排血量，使过快的心率减慢，如果BP较低，应给予多巴胺，BP明显低时应给去甲肾上腺素，常与血管扩张药联合使用。如果药物处理及容量调节不能迅速见效时，应立即采用IABP，它使动脉舒张压增高，增加冠状动脉灌注血流，促进阻塞冠状动脉的侧支开放，改善心肌氧供并减低后负荷，减少心肌作功，心率略有下降，而使心肌耗氧量下降，使左室收缩期射血率增加。文中例5在换瓣复跳后发现冠心病，低心排3个多小时后行IＡBP治疗，使病人心肌收缩加强，BP上升，脉压增大，并能脱离CPB,病人虽死亡，但IABP处理是有效的。IABP治疗时间与预后有关，在心源性休克急性心梗(CSAMI)出现3－24小时内开始IABP,有利于提高病人生存率和心功能［6］。例4在术前或者心脏复跳出现低心排时早期给予IABP，可能有效。
参考文献
1.Deborah L.W., Sex differences and coronary heart disease.
Circulation. 1990, 81(5):1710.
2.James T.D., Elliot K., Arthur R.D. et al, Effects of atrial
cardioplegia on the ischemic right ventricle after acute coronary
artery occlusion and reperfusion. Ann Thorac Surg. 1989, 48(6):829.
3.Marshall T.P., Christophe A., Gerald D.B. et al, Studies
of retrograde cardi oplegia II. Advantage of antegrade retrograde
cardioplegia to optimice distribution in jeepardized myocardium.
J Thorac Cardiovase Surg. 1989, 97(4):613.
4.Nadiv S., Peter E.T., Dryden M. et al. Retrograde cardioplegia
infusion during coronary bypass surgery. Early Clinical experience.
J Cardiovase Surg. 1989,30(4):675.
5.Gerald D. B. Oxygenated cardioplegia: Blood is a many splendored
thing. Ann Thorac Surg. 1990,50(2):175.
6. 谢英，主动脉内气囊反搏治疗急性心肌梗塞并发的顽固性心源性休克，心肺血管学报 1991,10(4):321. (1994\04\18收稿)
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