摘 要
　　我们曾将大剂量抑肽酶应用于心内直视手术，取得明显止血效果,本文报道采用半量抑肽酶应用于心内直视手术的结果。选择瓣膜置换手术患者32例,随机分为研究组(17例)和对照组(15例)。麻醉后经动脉或静脉放适量自体血,体外循环结束后回输给患者。研究组放血结束后静滴抑肽酶100万KIU，体外循环预充液中加入抑肽酶100万KIU，停机后持续静脉输入抑肽酶25万KIU/hr至术毕。结果发现半量抑肽酶也能明显减少术后出血，研究组术后24小时胸腔引流量(345.9±162.3ml)较对照组(529.0±131.9ml)减少35%(p<0.01)。抑肽酶使肝素化后ACT明显延长(p<0.05)，但不影响鱼精蛋白对肝素的拮抗作用。　　
　　关键词：抑肽酶,心内直视手术,体外循环
　　抑肽酶能保护血小板功能，抑制内源性凝血系统及防止纤溶亢进，因而具有止血作用[1,2,3] 。在心内直视手术中应用大剂量抑肽酶，能明显减少体外循环后出血，特别是术后渗血，使输血量大大减少[4,5] 。我院曾观察一组成年患者在瓣膜置换术中应用抑肽酶500KIU，术后24小时胸腔引流液较对照组减少一半以上[6] 。为了解半量(250KIU)抑肽酶在体外循环心内直视手术中的止血作用，我们进行了一组成年瓣膜手术应用半量抑肽酶的临床观察。
　　资 料 与 方 法
　　病例选择:随机选择心内直视手术瓣膜置换患者32例,研究组17例，对照组15例。其中研究组包括二尖瓣替换术(MVR)8例、二尖瓣成形术1例、双瓣替换术(BVR)7例和主动脉瓣替换术(AVR)1例；对照组包括MVR10例、BVR4例和AVR1例。保持两组患者性别、年龄、体重和体外循环时间等差异不显著(p>0.05)(见表1)。
　　麻醉方法与术中监测:两组患者入手术室前肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg，研究组加非那根12.5mg。麻醉诱导两组均用安定10mg、芬太尼0.015mg/kg和本可松0.2mg/kg；麻醉维持用芬太尼0.04mg/kg和本可松0.1mg/kg，间断吸入安氟醚。术中连续监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)、尿量、体温(鼻咽温和肛温)、全血激活凝血时间(ACT)和血气。麻醉后从动脉或深静脉放自体血10-15ml/kg，体外循环前血红蛋白维持在100g/L左右，输液用"706"代血浆、乳酸林格氏液(NLR)和生理盐水(NS)，放血与输液比例为1:2-2.5。研究组放血结束后30分钟内静脉滴注抑肽酶100万KIU，开胸前滴完，体外循环预充液中加入抑肽酶100万KIU，体外循环后静脉滴注抑肽酶50万KIU,术毕滴完。两组其它预充液及体外循环方法相同。本研究用抑肽酶为德国Bayer公司生产,每瓶含50万KIU,应用前常规作过敏试验(取原液1ml用生理盐水稀释至6ml,取1ml皮下注射,10分钟观察结果),阴性者方可应用。
　　观察指标:两组均观察术中及术后24小时血红蛋白浓度、术中ACT值的变化和术后24小时胸腔引流量、输血量及输血浆量。
　　结果
　　一、术中ACT的变化:两组患者肝素化前ACT值无明显差别(P>0.05),肝素化后研究组较对照组ACT值明显延长(p<0.05),但鱼精蛋白拮抗后两组ACT值无明显差别(P>0.05)(见表2)。
　　二、血红蛋白值的变化:两组患者麻醉后放血量研究组为674.12±97.66ml,对照组为664.33±187.57ml,无明显差别(P>0.05)。血红蛋白浓度(Hb)在放血前、放血后、体外循环中、术毕以及术后24小时两组之间均无显著性差异(P>0.05)(见表3)。
　　三、术后24小时输血量及输血浆量:研究组术后24小时输血量及输血浆量分别为655.9±370.8ml和109.4±105.6ml;对照组分别为766.7±331.5ml和157.0±120.0ml(见表4)。两组虽无明显差异(P>0.05),但研究组较对照组有减少的趋势,与术后不同医生掌握输血量标准的差异有关。
　　四、术后24小时胸腔引流量:研究组患者关胸时手术创面渗血较少,术后24小时胸腔引流量为345.9±162.3ml,对照组为529.0±131.9ml,胸腔引流量研究组较对照组减少35%,两组间有非常显著性差别(P<0.01)(见表4)。
　　五、数据处理:所有数据均以均数±标准差(x±s)表示,其差异用Student t检验来检验其显著性,以p<0.05为差异显著。
　　讨论
　　在体外循环心内直视手术中应用大剂量抑肽酶可使术后出血减少30-50%[3,4,5] 。Royston等[4] 使用抑肽酶采用先静脉输入200万KIU和在体外预充液中加入200万KIU,然后手术期间每小时静脉持续注入50万KIU的方法,术后失血量从对照组的1509ml减到286ml。我院采用Royston给药方法结合输自体血的观察,也取得了使术后出血减少56.4%的结果[6] 。近期一些研究发现小剂量抑肽酶同样具有令人满意的止血效果。Carrel等[7] 在仅接受单次预充液中抑肽酶200万KIU所得到的止血效果和输血量与接受Royston给药方法所得结果无明显差别。Van Oeveren及其同事[1] 也认为单次预充液中加入抑肽酶200万KIU能有效地减少手术失血。本研究采用Royston剂量的一半进行术后24小时胸腔引流量的观察也表明术后出血明显减少,虽然术后24小时输血量及输血浆量两组之间无统计学意义,但可以看出抑肽酶组输血及血浆少于对照组,而术后24小时血红蛋白浓度前者反而高于后者。我们认为术后输血量除与失血量有关外，尚与外科医生术后输血观点有关。我们的观察还发现再次MVR手术，抑肽酶止血效果尤为突出,一例失血量195ml,另一例为290ml，都远远低于他人，这与Royston采用大剂量抑肽酶在二次开心手术中的止血结果是一致的[5] 。许多作者认为抑肽酶对体外循环时血小板功能的保护是止血作用的重要机制。Lavee的研究结果表明，小剂量抑肽酶如大剂量一样，能保护血小板的聚集功能[8] 。还有作者推测小剂量抑肽酶的止血作用主要是防止CPB期间的纤溶亢进[9] 。
本研究再次发现肝素化后抑肽酶组ACT明显延长，但鱼精蛋白拮抗后ACT两组之间无明显差异，这提示抑肽酶与肝素之间存在协同作用，但不影响鱼精蛋白中和肝素的作用[10] ，与我们在大剂量抑肽酶的观察结果相同。
本研究结果表明半量抑肽酶可减少术后出血35%，其止血作用是肯定的,在体外循环心内直视手术中确能减少术中术后渗血，使胸腔引流液减少，从而降低库血使用量。德国Bayer公司生产的抑肽酶质量可靠,在临床应用中至今未发现任何副作用，有推广价值，是目前用于体外循环中的优秀止血药物之一。

　　参 考 文 献
1 Van Oeveren W et al.Aprotinin protects platelets against the initial effect of cardiopulmonary bypass.J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99:788
2 De Smet et al.Increased anticoagulation during cardio-pulmonary bypass by aprotinin.J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:520
3 Van Oeveren W et al.Effects of aprotinin on hemostatic mechanisms during cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg 1987;44:640
4 Royston D , Bidstrup B. Reduction in post operative blood loss in patients having open heart reoperations using high dose aprotinin(Trasylol).Anesthesiology 1987;67:A23
5 Royston D et al. Effects of aprtinin on need for blood transfusion after repeat open heart surgery. Lancet 1987;1:1289
6 刘明政等.抑肽酶在心内直视手术中的应用.中国医学科学院阜外医院麻醉科(待发表)
7 Carrel T et al.Low-dose aprotinin for reduction of blood loss after cardiopumonary bypass.Lancet 1991;337: 673
8 Lavee J et al.Platelet protection by low-dose aprotinin in cardiopulmonary bypass:electron microscopic study. Ann Thorac Surg 1993;55:114
9 Kawasuji M et al . Effect of low-dose aprotinin on coagulation and fibrinolysis in cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1993;55:1209
10 Westaby S . Aprotinin in perspective . Ann Thorac Surg 1993;55:1033

表1. 临 床 资 料 (X±SD)
组别 年龄(y) 性别(M/F) 体重(kg) 手术时间(min) 体外循环时间(min)
研究组 45.9±7.4 7/10 60.4±10.5 224.4±50.6 94.7±27.1
(n=17)
对照组 42.3±6.1 9/7 59.0±10.6 213.3±39.9 82.9±24.9
(n=15)
注:两组比较,p>0.05

表2. 两组病人ACT值的变化 (X±SD)
ACT值(sec)
组别
基础值 用抑肽酶后 肝素化后 鱼精蛋白拮抗后
研究组 119.2±20.7 125.4±29.1 832.4±189.9* 138.6±14.9
(n=17)
对照组 117.0±20.6 680.9±178.4 145.1±27.8
(n=15)
*与对照组比较,p<0.05

表3. 两组病人血红蛋白(HB)值的变化 (X±SD)
HB(g/l)
组别
放血前 放血后 转流中 术毕 术后24小时
研究组 139.3±10.5 98.8±15.2 68.8±7.8 105.8±10.9 123.8±15.0
(n=17)
对照组 144.1±15.4 101.9±11.1 68.3±10.0 102.1±13.8 117.2±15.0
(n=15)
注:两组比较,p>0.05

表4.两组病人术后24小时输血量、输血浆量和胸腔引流量的变化
(X±SD)
组别 输血量(ml) 输血浆量(ml) 胸腔引流量(ml)
研究组 655.9±370.8 109.4±105.6 345.9±162.3*
(n=17)
对照组 766.7±331.5 157.0±120.0 529.0±131.9
(n=15)
*与对照组比较,p<0.01
Abstract:
　　The hemostatic effect of high-dose aprotinin was effective during open heart surgery in our previous study. This paper was to observe the clinical effects of half-dose aprotinin for reduction of blood loss after cardio-pulmonary bypass.Thirty-two patients scheduled for valve surgery were randomly divided into two groups: aprotinin group (n=17) and control group (n=15). The patients were taken hemodilution from artery or vein after induction of anesthesia and self blood transfusion after CPB. In aprotinin group following hemodilution, a bolus of 1,000,000 KIU aprotinin was administered intravenously in 30 min,a dose of 1,000,000 KIU aprotinin added to the oxygentor priming volume and an infusion of 250,000 KIU/hr after CPB until the end of operation. The results demonstrated that half-dose aprotinin reduced postoperative blood loss. During the first 24 hours after the operation, the chest drainage of aprotinin group(345.9±162.3ml) was 35 per cent less than that of control group(529.0±131.9ml) significantly (p<0.01). Aprotinin remarkedly prolonged post-heparin ACT (p<0.05), but had no influence of post-protamine ACT.
　　Key words: aprotinin,open heart surgery, CPB