摘要：
　　选择先心病小儿35例,随机分为观察组(20例)和吗啡组(15例),观察组术前口服咪唑安定(0.5mg/kg)和氯胺酮(12mg/kg)混合液,吗啡组肌注吗啡(0.2mg/kg)。结果:观察组90%的小儿易于与父母分离,与吗啡组(66.7%)无明显差异(p>0.05)。观察组有85%小儿静脉穿刺时合作或无反应,吗啡组仅40%,两组差异显著(p<0.05)。两组麻醉诱导前后脉搏氧饱和度正常,未发生喉痉挛等并发症。术后清醒时间、气管拔管时间和术后麻醉有关并发症,两组也无明显差异(p>0.05)。表明:小儿心脏手术前口服咪唑安定和氯胺酮混合液,镇痛和镇静效果良好,不增加围术期并发症,证明了本法在先心病小儿的安全性和可靠性。
　　关键词： 先天性心脏病 、咪唑安定 、氯胺酮 、术前用药。
　　目前临床上小儿的术前用药大多采用肌肉注射,镇静效果也不甚满意,常引起小儿哭闹,使麻醉诱导困难,在先天性心脏病患儿可以引起氧饱和度下降,紫绀患儿甚至导致"缺氧"发作 。本组对先心病小儿术前口服咪唑安定和氯胺酮混合液的临床效果进行了观察。
　　临床资料和方法
　　1、病例选择
　　选择先心病小儿35例,男22例,女13例,年龄2～6岁,体重10～20kg,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,其中室间隔缺损24例,房间隔缺损9例,部分心内膜垫缺损2例,拟行缺损修补术,术前肺、肝和肾功能正常。随机分为观察组(20例)和吗啡组(15例),两组病人的年龄、性别和体重等差异不显著(p>0.05)。
　　2、术前用药
　　观察组将咪唑安定(瑞典ROCHE药厂,Dormicum,批号B1102MFD05) 0.5mg/kg和氯胺酮(北京制药厂,鹤牌,批号91011914)12mg/kg,加糖水(市售绵白糖加适量温开水溶解)0.3ml/kg混合,入手术室前让患儿口服,入睡后送入手术室,浅静脉穿刺后静注东莨菪碱0.01mg/kg;吗啡组肌注吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.01mg/kg。若用药后30min未入睡均送入手术室。
　　3、麻醉方法
　　入室后进行静脉穿刺,哭闹不合作者用氯胺酮5mg/kg肌注。麻醉诱导:2.5%硫贲妥钠5mg/kg、芬太尼0.01mg/kg和泮库溴铵0.2mg/kg静注,气管插管后机械通气。麻醉维持:芬太尼0.03～0.04mg/kg,泮库溴铵0.2mg/kg静注,间断吸入安氟醚。术中用中度低温体外循环,连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压、心电图和血气等。
　　4、观察指标
　　观察患儿术前给药时反应和给药后的脉率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸情况、镇静状态和并发症等。观察起效时间:给药后出现入睡或嗜睡时间;持续时间:入睡或嗜睡至穿刺静脉时间。记录麻醉诱导前后、切皮、劈胸骨、体外循环、关胸和术毕时的MAP和HR,观察心脏复跳情况。术后观察清醒时间、气管拔管时间及术后麻醉有关并发症
　　镇静状态按改良Gutstein分级 A级:入睡,意识消失或模糊,与父母分离或穿刺静脉无明显反应。B级:嗜睡,轻动或轻唤即醒,与父母分离或穿刺静脉时无明显反抗。C级:清醒和平静,尚允许与父母分离或静脉穿刺。D级:紧张不安,与父母分离和静脉穿刺时不合作或哭叫挣扎。
　　两组观察指标以均数±标准差(x±s)或百分数表示,其差异用t检验和x2检验其显著性,以p<0.05为差异显著。
　　结果与分析
　　1.给药时反应 观察组(n=21)90%的小儿给药时合作,1例口服后感觉味道有异而哭叫,1例拒绝口服,吗啡组合作者20%(3例),两组差异非常显著(p<0.05)。观察组起效时间为16.6±4.3min(n=16),持续时间大于21.8±6.8min(n=16),吗啡组的起效时间为6.8±1.7min(n=7),观察组起效较慢(p<0.05)。
　　2.镇静状态(表1) 观察组和吗啡组的基础状态相似,各有3例嗜睡,其余均清醒,无明显差异(p>0.05)。观察组90%(18例)的小儿易于与父母分离,吗啡组仅66.7%(10例),两组差异不显著(p>0.05);但达A、B两级镇静者,观察组为80%(16例),吗啡组为46.7%(7例),两组差异非常显著(p<0.01)。观察组85%(17例)的小儿穿刺静脉时合作或无反应,而吗啡组只有40%(6例),60%的小儿需肌注氯胺酮,两组差异非常显著(p<0.05)。
表1 两组小儿镇静状态
观察组 吗啡组
%(n) %(n)
给药前
嗜睡 15(3) 13.3(3)
清醒 85(17) 86.7(12)
分离时
　A级 70(14)* 0
B级 10(2) 46.7(7)
C级 10(2) 20(3)
D级 10(2) 33.3(5)
穿刺时
A级 70(14)* 0
B级 10(2) 13.3(2)
C级 5(1) 26.7(4)
D级 15(3)* 60(9)
注:与吗啡组比较,* p<0.05
　　3.呼吸情况、HR和SpO2的变化(表2) 观察组给药后呼吸频率(RR)增快,和吗啡组比较,差异显著(p<0.05),服药后潮气量有减低趋势。吗啡组给药后RR略有减慢,但同给药前比较,差异不显著(p>0.05)。两组呼吸尚平稳,无呼吸道阻塞等情况。用药后两组HR均增快,但同给药前和两组之间比较,无明显差异(p>0.05)。两组SpO2无明显变化。
　　表2 两组小儿的HR、RR和SpO2 的变化(x±s)
给药前 给药10min 分离时 入室时 诱导前
H R 观察组 104.6±13.5 103.2±13.3 104.8±14.3 111.1±15.6 111.5±16.1
(bpm)吗啡组 107.7±13.8 110.5±17.3 111.7±16.2 111.7±15.1 113.9±16.7
R R 观察组 25.0±4.3 26.3±5.0 26.7±4.8 27.6±4.2* 28.4±4.7*
(bpm)吗啡组 24.1±4.3 24.3±5.7 23.8±4.5 23.3±4.1 23.7±4.7
SpO2观察组 97.5±1.1 97.6±1.1 97.4±1.4 97.2±1.4 97.4±1.5
(%) 吗啡组 97.5±1.0 97.3±1.0 97.1±1.0 97.1±1.1 97.2±1.3
注:同给药前和对照组比,* p<0.05

　　4.并发症及其它 观察组有3例(15%)、吗啡组有2例(13%)气管插管时口腔分泌物增多,两组差异不显著(p>0.05)。术前给药后和麻醉诱导时两组均未发现喉痉挛、缺氧、恶心和呕吐等并发症。心脏自动复跳率、术后清醒时间和气管拔管时间,两组均无明显差异(p>0.05)。两组术中血流动力学稳定,麻醉诱导前后、切皮、劈胸骨、体外循环、关胸和术毕时的MAP和HR,两组无明显差异(p>0.05)。
　　讨 论
　　理想的小儿术前用药应该容易接受,作用较快,不延长麻醉的后遗效应,无明显副作用。常用的肌注术前用药很难被2～6岁的小儿接受,尤其在小儿心脏外科,可因哭叫而致氧饱和度下降和"缺氧"发作 。麻醉医生希望患儿能安静地与父母分离,允许完成静脉穿刺过程。本组用咪唑安定和氯胺酮混合口服作为小儿心脏外科术前用药,证明可以被小儿接受,容易与父母分离,允许静脉穿刺,提供了满意的镇痛和镇静作用,而对SpO2无明显影响,也不增加围术期并发症,较肌注吗啡为优。这一结论同Beebe等 在小儿直肠内给药的结果相似,较Stewart等 在先心病小儿单独应用氯胺酮为优,证明了术前口服咪唑安定和氯胺酮混合液在先心病小儿的安全性和可靠性。
　　理论上氯胺酮有间接交感神经兴奋作用,动物实验发现对心肌有直接抑制作用,但临床上氯胺酮并不明显改变先心病小儿的血流动力学过程,临床剂量也对心肌无明显抑制 。咪唑安定作为麻醉前用药,对血流动力学影响轻微,可减低体血管阻力,能对抗氯胺酮的副作用,适用于心脏病病人,但镇痛作用差,口服用量虽达0.75mg/kg,仍有28%的小儿在与父母分离时躁动不安或哭叫 。本组将咪唑安定与氯胺酮配伍,目的在于加强镇痛和镇静效果,减轻氯胺酮对心血管的不良影响,结果发现先心病小儿围术期血流动力学稳定,仅个别患儿入睡前出现轻微肢体随意运动。有关口服氯胺酮的作用机制尚不清楚,可能与其活性代谢产物去甲氯胺酮有关 。
　　我们配制的混合液pH值为5,比胃内容物的pH值(2.5)高,口服量一般在10ml以下,不增加胃液残余量或改变胃内pH值,未发现有呕吐、返流和误吸现象。对口服药是否加用抗胆碱类药(如阿托品)尚存在争议,Gutstein等 认为不必加用阿托品,本研究未加此类药物,口腔分泌物增加不显著,支持这一观点,但认为可在完成静脉穿刺后追加东莨菪碱,以保证麻醉诱导平顺和保持呼吸道通畅。
　　另外,患儿口服咪唑安定和氯胺酮后,虽然SpO2无明显改变,但呼吸变浅变快,潮气量有减少的趋势,由于意识消失和模糊的小儿较多(70%),麻醉医师应加强监护,应有必要的监测手段和复苏设备。

参 考 文 献
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