一、简介
自从发现硝普钠(sodium nitroprusside，SNP)的降压作用以来，许多学者对其进行了大量的研究，SNP快速、明确的降压作用已成定论。但是随着SNP应用的日益广泛，出现了给药过量、过快引起中毒和心动过速及其它副作用等情况。
鉴于上述情况，本研究的目的就是要在SNP降压的基础上，利用心得安(propranolol)避免其中毒和副作用，使SNP用量尽可能减少，通过测定血浆肾素活性(plasma renin activity，PRA)和血浆ANGⅡ浓度，寻找出一种更为安全有效的降压方法。
二、材料与方法
1、病例：选择PDA患者16例，术前肝肾功能正常，未服用过强心、利尿、扩血管等药物，不合并其它心脏血管畸形。按年龄，体重基本对等的原则，随机将患者分为两组，每组8例：A组为单纯SNP组，B组为SNP伍用心得安组(表1)。

2、麻醉方法：
1) 诱导：2.5%硫喷妥钠 5mg/kg iv 继以芬太尼(fentanyl) 5ug/kg＋潘可罗宁(pancroniun) 0.1mg/kg iv(表2)；
2) 维持：气管插管后采用4.0Vol%安氟醚(enflurane)吸入，待呼出气浓度达到2.2Vol%(1.4MAC)时，渐降低吸入浓度，维持呼出浓度2.2Vol%至切皮。而后将吸入浓度降至1.0Vol%(约0.6MAC)维持，至停用SNP 20min后停止吸入。整个过程用芬兰产Datex麻醉气体监测仪监测呼出气安氟醚浓度，该仪器每月用专用标准气校定一次。停吸入时两组间呼出气安氟醚浓度无显著性差异(p>0.5)(表2)。
3) 呼吸控制：北美Draeger麻醉机，氧气流量900ml/min，潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/min(<8岁)或14次/min(>8岁)，吸呼比1:2。

3、降压方法：两组均用微量泵经踝部浅静脉给予SNP。B组于开始给予SNP时经右锁骨下静脉一次性给予心得安20ug/kg iv。根据血压调节SNP速度，维持收缩压75-85mmHg，平均压50-60mmHg，至导管处理完毕，停用SNP20min，然后恢复给予SNP。
4、取血：在开始给予SNP前、给予SNP20min、停SNP时、停SNP 20min以及手术结束时等五个时点，分别用已在4℃下存放24hr的注射器抽取上腔静脉血5ml，立即放入已在4℃下存放24hr、内盛有0.3M乙二胺四乙酸二钠(EDTA·Na2)50ul、0.3M8-羟基喹啉(8-OH Q)50ul和0.32M二巯基丙醇(BAL)25ul(起抗凝和酶抑制作用)的试管中，迅即置4℃下存放。手术结束立即以3000转/min×10min×4℃离心，分离出血浆，-24℃下存放。
5、测试方法：将标本从-24℃状态下取出，使血浆自然液化，在4℃冰水中操作。
1) PRA: 设T管、N管、B0管、标准管、4℃管、37℃管(各管均为双管)。取血浆 100ul，加标记抗原 100ul、抗体100ul、含0.4%HSA(白蛋白)的0.1MPBS(磷酸缓冲液)500ul，震荡均匀，将37℃管置于37℃中温浴1小时， 置4℃24小时后取出，加入DCC液 (用pH7.4的巴比妥缓冲液配制的、由右旋糖酐包裹的活性炭工作液)150ul，即刻以3000转/min×10min×4℃离心，弃去上清液，用西安产FJ-2008型γ射线计数仪测定ANGⅠ， 然后计算出PRA。
技术指标： 非特异性结合率：3.38%
完全结合率：63.45%
批内差异: 1.7393%
回归系数：b=-1.2412 (p<0.001)
灵敏度：14.9pg
2) 血浆ANGⅡ 浓度: 设T管、N管、B0管、标准管、测试管、对照管(各管均为双管)。取血浆 100ul，加标记抗原100ul、抗体 100ul、含0.4%HSA(白蛋白)的0.1MPBS(磷酸缓冲液)500ul，震荡均匀，置4℃24小时后取出，加入DCC液(用pH7.4 的巴比妥缓冲液配制的、由右旋糖酐包裹的活性炭工作液)150ul，即刻以3000转/min×10min×4℃离心，弃去上清液，用FJ-2008型γ射线计数仪测定。
技术指标： 非特异性结合率：4.91%
完全结合率：67.39%
批内差异: 2.9960%
回归系数：b=-1.2477 (p<0.001)
灵敏度：13.4pg
6、观察指标：
1) 收缩压、舒张压、平均压、心率：自患者进入手术间至手术结束用同一台CRITIKON自动血压计每分钟记录收缩压、舒张压、平均压、心率一次；
2) SNP速度、总量：随时记录SNP给予速度，并记录给予的SNP总量；
3) 安氟醚浓度：间断记录吸入和呼出气安氟醚浓度；
4) PRA、血浆ANGⅡ浓度：在上述五个时点取血，处理后测定。
7、药品与试剂：
1) SNP：北京制药工业研究所实验药厂；
2) 心得安：北京制药厂；
3) 特异抗体：阜外医院生化研究室；
4) 标记抗原、标准ANGⅠ、标准ANGⅡ：中国同位素公司北方免疫试剂研究所。
8、统计学处理：Logit变换，两组比较用t检验。
三、结果
1、收缩压：
给予SNP 前、给予SNP期间和停SNP后两组均无显著性差异(分别为 p>0.3、p>0.5、p>0.7)；A组给予SNP期间显著低于给予 SNP前 ( p<0.01 )， 停 SNP后显著高于给予 SNP 前(p<0.001)；B组给予SNP期间显著低于给予SNP前(p<0.01)，停SNP后显著高于给予SNP前(p<0.001)。(表3)
2、舒张压：
给予SNP前和停SNP后两组无显著性差异(分别为p>0.6、p>0.7)， 给予SNP期间B组显著高于A组 (p<0.01)；A组给予SNP期间显著低于给予SNP前(p<0.001)， 停SNP后显著高于给予SNP前(p<0.001)；B组给予SNP期间显著低于给予SNP前(p<0.001)，停SNP后显著高于给予 SNP前 (p<0.01)。(表3)

表 3. 收缩压、舒张压(mmHg) (X±S)

注：* 显著低于给予SNP前(下同) # 显著高于给予SNP前(下同)
3、平均压：
给予SNP前、 给予SNP期间和停SNP后两组均无显著性差异(分别为 p>0.9、p>0.05、p>0.9)；A组给予SNP期间显著低于给予 SNP前 (p<0.001)， 停 SNP后显著高于给予 SNP前(p<0.001);B组给予SNP期间显著低于给予SNP前(p<0.001)，停SNP后显著高于给予SNP前(p<0.01)。(表4)
4、心率：
给予SNP前和停SNP后两组无显著性差异(分别为p>0.2、p>0.2)， 给予SNP期间A组显著高于B组(p<0.01，>0.3)；A组给予SNP期间显著高于给予SNP前 (p<0.01)， 停SNP后与给予SNP前无显著性差异(p>0.7)；B组给予SNP期间和停SNP后与给予SNP前均无显著性差异(分别为p>0.3， p>0.9)。

6、PRA：(表6)
给予SNP前两组无显著性差异(p>0.2)。
A组给予 SNP 20 min 时与给予 SNP 前无显著性差异(p>0.7)， 停SNP、停SNP 20min 时及手术结束时显著高于给予SNP前 (分别为p<0.05、p<0.05、p<0.02); B组给予 SNP 20min时、停SNP时、停SNP 20min时及手术结束时与给予SNP前均无显著性差异(分别为p>0.7、p>0.5、p>0.1、p>0.2)。
以A组给予SNP前的值为基础 (100%)， A组给予SNP 20min时无显著性变化(p>0.7)， 停SNP时、停SNP 20min时及手术结束时显著增高(分别为p<0.05、p<0.05、p<0.02); B组给予 SNP 20min时、停SNP时、停SNP 20min时及手术结束时均无显著性变化 (分别为 p>0.7、p>0.5、p>0.9、p>0.2)。
7、血浆ANGⅡ浓度：(表6)
给予SNP前两组无显著性差异(p>0.5)。A组给予SNP 20min时、 停SNP时、停SNP 20min时及手术结束时均显著高于给予SNP前(分别为p<0.05、p<0.001、p<0.01、p<0.01); B组给予SNP 20min时、停SNP时、停 SNP 20min时及手术结束时与给予 SNP前均无显著性差异 (分别为p>0.05、p>0.05、p>0.3、p>0.1)。

四、讨论
给予SNP前，两组收缩压、 舒张压、 平均压、 心率、PRA、血浆ANGⅡ浓度均无显著性差异。
给予 SNP期间，两组收缩压、舒张压、平均压均显著下降，A组心率显著增快，B组心率无显著变化；收缩压、平均压两组间无显著性差异，舒张压A组显著低于B组，心率A组显著高于B组。停 SNP后两组收缩压、舒张压、平均压均显著升高，且超过给予 SNP前水平，A组心率恢复到给予SNP 前的水平，B组心率仍无显著性变化；两组间收缩压、舒张压、平均压、心率均无显著性差异。两组给予 SNP的时间无显著性差异，但A组 SNP的给予速度和用量显著高于B组。
说明单纯SNP降压可引起反射性心率增快，停用SNP后心率回降，但血压升高到超过用SNP前的水平，伍用心得安可在取得同等程度降压效果的情况下，明显减少 SNP用量，消除SNP引起的反射性心率增快，但对停用SNP后的血压升高效果不明显。 SNP松弛血管平滑肌引起血压下降，使对颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的刺激减弱，传入冲动减少，导致：a)对心交感中枢的抑制作用减轻，中枢紧张性增高，心交感神经传到心脏的冲动增加;b)心迷走中枢的紧张性降低，心迷走神经传到心脏的冲动减少，从而引起心率增快，心缩力增强、心输出量增加，对抗了SNP扩张血管的降压作用，削弱了SNP控制性降压的效果，从而使SNP用量加大，这就造成SNP需要量增加和心率加快的恶性循环，某些SNP难于控制的血压升高恐即与此有关；而心得安通过其β－肾上腺素能受体阻制作用消除了SNP引起的反射性心率增快，解除了这一恶性循环，从而减少了SNP用量。
在给予SNP 20min时A组血浆ANGⅡ浓度显著增高，停SNP时、停SNP 20min时和手术结束时A组PRA和血浆ANG Ⅱ浓度均显著增高，而在这五个时点B组PRA和血浆ANG Ⅱ浓度均无显著性变化。说明单纯SNP降压可引起PRA和血浆ANG Ⅱ浓度增加，伍用心得安可在取得同等降压效果的情况下，抑制SNP引起的PRA和血浆ANG Ⅱ浓度增加。为了尽量减少对血浆CA的影响， 在麻醉诱导时选用Sp以减少气管插管时的应激反应，选用fentanyl不增加血浆CA浓度。SNP引起的血浆CA浓度增高可通过前述的多种途径促使 PRA增加，并进而使血浆ANG Ⅱ浓度增加。ANG Ⅱ可直接作用于血管平滑肌收缩血管 (这种作用可被SNP所抑制)，亦可通过刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺，这是对抗 SNP降压作用的重要因素，从而更加大了SNP的需要量，这也是一个恶性循环，心得安通过抑制CA的作用而抑制了SNP引起的PRA和血浆ANG Ⅱ浓度增加，打断了这一恶性循环，这也使SNP用量减少。这样就可使SNP的给予速度和用量维持在安全的范围内。
五、结论
1、单纯SNP控制性降压可引起反射性心率增快和PRA及血浆ANGⅡ浓度升高;
2、在对收缩压和平均压具有同等降压作用的情况下，SNP伍用心得安较单纯使用SNP行控制性降压的SNP给予速度(5.32±0.98ug/kg/min比10.81±4.08ug/kg/min，p<0.01)和用量 (319.63±47.40比555.38±211.17， p<0.02)显著减少；
3、这种减少是由于伍用的心得安抑制了SNP引起的反射性心率增快和PRA及血浆ANGⅡ浓度增高。
因此，SNP伍用心得安控制性降压可以将SNP用量降至公认的安全水平，从而有效地避免SNP过量和过快中毒。是安全有效的降压方法，必将在临床实践中得到普遍认可和广泛应用。