本世纪40年代应用中心静脉置管术以来,中心静脉穿刺置管广泛应用于监测中心静脉压、维持血容量及肠外营养,导管尖端位置对这些应用有一定影响，尤其监测中心静脉压时,中心静脉导管是否到位对临床诊断及治疗有着重要的意义。为此，我们对心脏直视手术患者不同穿刺方法导管到位情况进行了研究，报道如下:
　　1　材料及方法
　　从1991年7月至1993年7月随机选择择期心脏病手术患者107例(包括:先天性和后天性心脏病)。其中8岁以下儿童74例,成人33例;共进行右侧锁骨下静脉穿刺90例次,颈内静脉穿刺51例次(有35例同时穿刺锁骨下及颈内静脉)。
　　固定3个麻醉医生穿刺，均用Seldinger氏法进行。麻醉诱导后患者取仰卧位,头低10-15度并向左侧旋转30-45度,肩胛间区放置小垫,穿刺点及方向均按《现代麻醉学》[刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第一版.北京:人民卫生出版社,1987.1056-1086]所述方法进行,置管深度为穿刺点至胸骨角的长度。中心静脉置入不透Ｘ线的进口导管,术中测量中心静脉压并与腔静脉插管血柱比较,静脉压比右房压高0.29KPa(3cmHO)为不准;术后随访，观察X线平片,导管尖端位于上腔静脉至右房入口之间为到位,其余均为不到位。
统计学处理:用dBaseⅢPlus建立数据库,到位率用χ检验,P<0.05为有显著性差异
　　2　结果
　　2.1 右锁骨下静脉穿刺,小儿65例次,到位21例次(32.31%);未到位44例次(67.69%),其中40例次(61.53%)进入右侧颈内静脉远心端, 2例次在上腔静脉内打圈(3.08%),2例次进入左无名静脉(3.08%)。成人25例次，到位21例次(84%),其余4例次(16%)均进入右侧颈内静脉远心端。成人到位率比小儿高,有极显著性差异(P<0.01)。右颈内静脉穿刺,小儿20例次,到位20例次(100%)。成人31例次到位31例次(100%)。两者到位率无显著性差异(P>0.05)。
　　2.2 中心静脉穿刺置管所测静脉压与腔静脉管血柱比较,锁骨下静脉置管不到位者均高于右房压,颈内及锁骨下静脉置管到位者均与右房压相符。不到位者中心静脉压均高于正常。
　　3　讨论
　　中心静脉置管是中心静脉压监测、维持血容量及肠外营养的重要措施,中心静脉置管尖端位置对此影响极大,而且与其并发症有一定关系,中心静脉置管位置直接影响诊断及治疗　　中心静脉置管方法较多，我院主要用锁骨下及颈内静脉穿刺。锁骨下静脉穿刺置管的主要优点是：①穿刺成功率高;②并发症少;③易于固定,导管不易脱出或折断;④术后易护理;⑤对患者床上及颈部活动影响小。国外报告13857例成人锁骨下静脉穿刺中15%不到位，其中部分导管进入颈内静脉;本组观察成人有16%不到位,与其结果相近,但总的结果为锁骨下穿刺置管53%不到位,其原因可能是我们所观察的对象中小儿比例较大(69.16%)。
小儿组锁骨下穿刺置管不到位率高达67.69%,其中多数进入颈内静脉远心端,而成人组进入颈内静脉的为16%,显著低于小儿。其原因可能是小儿穿刺点到锁骨下静脉与颈内静脉和左无名静脉汇合处的距离较近，穿刺针头多数抵达三静脉交汇处，穿刺针与颈内静脉成钝角，与无名静脉及上腔静脉成锐角，所以放置钢丝时极易进入颈内静脉远心端。成人穿刺时，穿刺针仍在锁骨下静脉内，锁骨下静脉进入上腔静脉时为钝角，所以放置钢丝时易沿着静脉进入上腔静脉。右颈内静脉穿刺时，颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎在一条直线上，所以钢丝易于进入上腔静脉，置管容易到位。观察中小儿经锁骨下静脉穿刺有2例在腔静脉内打圈，可能与小儿腔静脉细而短，置入钢丝易遇到阻力打圈，或上腔静脉插管过深，将导管顶弯有关。成人腔静脉较粗大，钢丝不易受阻,导管不易被腔静脉管顶弯。
　　凡中心静脉导管不到位者，所测得的静脉压值均偏高，或无法测量，造成术中CVP监测不准确。Maffessanti发现:当导管进入颈内静脉时,很容易发生静脉炎,产生静脉血栓; Duntley观察中心静脉导管引起的血管糜烂穿孔的原因时发现经锁骨下静脉穿刺置是其原因之一。从我们导管到位率的观察和文献报道的有关并发症来看，选颈内静脉穿刺置管比锁骨下静脉好，特别是小儿，我们主张经颈内静脉穿刺置管，以保证较高的置管到位率和术后安全。

参　考　文　献
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表1.患者一般情况
例 数 性别(男/女) 平均年龄(范围)[岁] 穿 刺 例 次
小 儿 74 46/28 3.0 (0.5-8.0) 85
成 人 33 16/17 41.3 (12.0-60.0) 56

表2. 中心静脉导管到位情况
小 儿 成 人
锁骨下静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉
穿刺例次 65 20 25 31
到 位(%) 21(32.31) 20(100) 21(84.0)* 31(100)
不 到 位(%) 44(67.69) 0 4(16.0)* 0
颈内静脉(%) 40(61.53) - 4(16.0)* -
对 侧(%) 2(3.08) 0 0 0
打 圈(%) 2(3.08) 0 0 0
成人于小儿比较 * : P<0.01
导管到位率=某位置穿刺到位例次数÷该位置穿刺总例次数×100%