摘要：随机选择先心病小儿77例，用二维超声对颈部两侧动静脉血管位置关系、直径和深度及辅助穿刺进行了观察，并与传统方法比较。超声指导穿刺可明显提高穿刺成功率，降低并发症。颈部动静脉血管位置关系，麻醉前右侧头正位和头转向对侧时静脉位于动脉侧、外方(88.5%和77.1%)；左侧头正位和头转向对侧时静脉位于动脉侧、前方(71.4%和74.3%)。麻醉后右侧血管在头正位和转向对侧后均以静脉位于动脉外、侧方为主，左侧血管在头正位时以静脉位于动脉侧、外方为主(77.1%)，头转向对侧后以侧、前方为主(80%)。在麻醉前、后均有少部分静脉位于动脉内侧。麻醉后与麻醉前相比，静脉位于动脉外侧者有增加的趋势，静脉位于动脉正上方者有减少的趋势。经统计学处理左侧与右侧、头处于正位与头转向对侧以及麻醉前与麻醉后，颈部血管位置关系和直径的变化均无明显差异(P>0.05)。但随着头转向对侧颈内静脉有向内侧移动与颈总动脉靠拢的趋势。麻醉后随着肌张力的消失颈内静脉有向外侧移动与颈总动脉分离的趋势。头转向对侧并不能使动静脉位置关系变得更有利于穿刺，仅能使操作比较方便。
　　关键词　颈内静脉　静脉穿刺 二维超声　先天性心脏病
　　颈内静脉穿刺对建立中心静脉通路，进行术中监测及治疗有重要意义。传统上常以颈部解剖标志为指导，该法简便易行，成功率可高达95%，但有时需反复试穿，可能出现血气胸等严重并发症。由于小儿颈部肌群解剖标志不明显，特别是在麻醉肌肉松弛后，在临床上仅能以触摸颈总动脉搏动指导颈内静脉穿刺。因此，了解颈部动静脉血管位置关系对提高穿刺成功率、预防或减少并发症很有帮助。本研究使用便携式二维超声仪，对先心病小儿麻醉前后颈部血管位置关系，及超声指导颈内静脉穿刺进行了观察。
　　资料和方法
　　选择拟手术先心病小儿77例，病种包括房(室)间隔缺损、心内膜垫缺损、法乐氏四联症和动脉导管未闭等。随机分为两组，其中对照组42例，男23例，女19例，年龄7个月-7岁，体重5.5-18kg(平均10.79±3.01kg)；实验组35例，男18例，女17例，年龄5个月-5岁，体重5.5-18kg(平均10.59±2.90kg)。
　　对照组　麻醉诱导插管后，去枕平卧头转向左侧。在颈总动脉外侧或胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间平环状软骨水平，以20号套管针与皮肤45°角向同侧乳头方向进针。回抽出静脉血后置入导引钢丝退出套管针，经导引钢丝置入5F双腔管，记录穿刺情况。
　　实验组　用美国产便携式二维超声仪(SiteRiteⅡ，Dymax　Corporation，Pittsburgh，PA.，主机体积8.3×21.6×25.4cm，配备有7.5MHz和9.0MHz两个探头)进行观察。患儿给予氯胺酮肌注后去枕平卧，将9.0MHz扇形扫描探头置于颈部平环状软骨水平胸锁乳突肌正上方，观察麻醉肌松前后头处于正位和转向对侧时颈部两侧血管位置关系。根据屏幕描出颈部两侧动静脉位置关系示意图，标出动静脉直径和深度。将颈部动静脉位置关系分为四种：A.动脉位于静脉外侧，以静脉中轴线为划分标准，动脉完全在中轴线外侧；B.动脉完全位于静脉正下方；C.动脉位于静脉内侧，部分在动脉正下方；D.动脉位于静脉内侧，与静脉完全无重叠(见图1)。并在超声显像指导下进行右侧颈内静脉穿刺，置管方法同上。
　　两组静脉穿刺均由本院两位经验丰富主治医师进行，记录进针次数，超过5针未刺中颈内静脉或出现任何并发症者为失败。观察是否刺穿静脉后壁、误穿动脉和出现血肿等并发症。资料建立dbaseⅢ数据库，以SPSSPC+软件包进行统计处理。
　　结　果
　　两组性别、年龄、体重和身高等无明显差异(P>0.05)。传统穿刺方法一针成功率仅35.7%，两针成功率为64.3%，超声指导穿刺可分别高达91.4%和97.1%，误穿动脉出现血肿的发生率由23.8%降到5.7%，经统计学处理均有非常显著性差异(P<0.001)，两组均未出现其它并发症(见表1)。
　　颈部两侧血管位置关系、直径和深度见表2。麻醉肌松前颈部动静脉血管的位置关系见图2，右侧头正、侧位时均以C和D位为主(88.5%和77.1%)，B位有所增加；左侧头正位时以C和B位为主即静脉位于动脉的侧、前方(71.4%)，5.7%的静脉位于动脉内侧(A位)，头转向对侧后以B和C位即静脉位于动脉的前、侧方(74.3%)，位于动脉内侧的静脉占8.6%。麻醉肌松后动静脉血管位置关系见图3，右侧血管在头正位和转向对侧后均以D和C位为主，A位均存在分别为2.9%和5.7%；左侧血管在头正位时以C和D位为主(77.1%)，头转向对侧后以C和B位为主(80%)，A位不变均为5.7%。经统计学处理左侧与右侧、头处于正位与头转向对侧以及麻醉前与麻醉后，颈部血管位置关系和直径的变化均无显著性差异(P>0.05)。但随着头转向对侧血管位置关系存在由D→C→B→A转变的趋势，也就是颈内静脉有向内侧移动与颈总动脉靠拢的趋势，该趋势在麻醉肌张力消失后减弱。麻醉后与麻醉前相比D位均有增加的趋势，C位右侧有减少的趋势左侧有增加的趋势，B位均有减少的趋势，A位右侧有增加的趋势左侧有减少的趋势(见图4和图5)。
　　颈内静脉的直径和深度与患儿身高和体重无明显相关。患儿清醒肌张力存在时，颈总动脉左侧较右侧深(P<0.05)，头转向对侧时较头处于正位时深(P<0.05)，麻醉前与麻醉后无显著性差异(P>0.05)。颈总动脉的直径与身高和体重有一定的相关(r分别为0.57和0.54)，深度与身高和体重无明显相关。
　　讨　论
　　以体表标志为指导经皮颈内静脉穿刺，方法虽简便易行，但操作中可能伤及周围组织如误伤颈总动脉、血肿、血气胸、及损伤膈神经或喉返神经等并发症[1]。由于小儿头大、颈短、肩背薄以及血管发育不成熟等特点穿刺较困难。先心病患儿心血管发育畸形，颈部大血管也很可能存在异常[2]，穿刺困难及并发症必然增多。
　　传统穿刺以颈总动脉搏动为标志，在其外侧穿刺颈内静脉。本研究提示对于静脉位于动脉内侧的A位穿刺比较困难，静脉位于动脉外侧的D位比较容易，静脉位于动脉正上方的B位易伤及动脉，介于B位和D位之间的C位须谨慎处理。
　　Targ等[3]在一组先心病小儿观察到，去枕仰卧头转向左侧时，右侧颈总动脉位于颈内静脉正后方(类似B位)占59%，位于内侧与静脉平行者(类似D位)占23%，位于后内侧部分重叠者(类似C位)占18%。Denys等[2]在183例成人患者观察到右侧颈内静脉位于颈总动脉侧前方者(类似C和D位)占92%，位于颈总动脉正后方者(类似B位)占2%，2.5%的患者未见颈内静脉。据Amstrong等[4]用二维超声对58例成人患者的观察，颈内静脉位于动脉正前方者(类似B位)3例，前、侧方者(类似C位)25例，侧方者(类似D位)28例，后、侧方者2例。本组患儿麻醉前头转向对侧时右侧颈部动静脉血管位置关系以C和D位为主(分别为51.4%和25.7%)，B位占22.9%。观察发现随着患儿颈部活动肌群张力的变化，动静脉血管位置关系在C与B位间变动，麻醉后肌张力影响消失血管位置相对比较固定。血管位置以C和D位为主即静脉位于动脉的侧前方，Targ的报道与本组及其他人的观察相比B位所占比例较大，可能是由于麻醉前颈部肌群张力的影响。头转向对侧时血管位置关系从D→C→B→A转变的趋势，麻醉后该趋势减弱可能是肌张力消失所致。对临床操作而言D位和C位利于穿刺，A位和B位不利于穿刺，以此分组结果见表3。因此头转向对侧并不能使血管位置关系有利于穿刺，仅使穿刺点暴露便于操作。麻醉前、后同侧血管在头处于正位和转向对侧时均无明显差异(P>0.05)；当头转向对侧位时麻醉前、后右侧血管位置关系无明显变化(P>0.05)，左侧变化较明显(P<0.05)；麻醉后利于穿刺者明显增加(由42.8%增加到74.2%)。麻醉后D位均有增加趋势，C位右侧有减少的趋势左侧有增加的趋势，B位均有减少的趋势，A位不明显。总之，麻醉后血管位置关系有从B位向D位转变的趋势，也就是麻醉后随着肌张力的消失颈内静脉有向外侧移动与颈总动脉分离的趋势。
　　本组用二维超声辅助定位穿刺右侧颈内静脉可将一针成功率由对照组的35.7%提高到91.4%，两针成功率由64.3%提高到97.1%，误穿动脉出现血肿的发病率由23.8%降低到5.7%。本结果与Armstrong[4]、Denys[5,6]和Troians[7]等报道类似。在一组1125例患者Schwaits等[8]报道传统方法成功率为95.3%，4.2%误穿动脉其中有5例将8F扩张子鞘管送入颈总动脉。据Goldfarb和Lebrec[9]在一组1000例观察中报道传统方法成功率高达99.3%，其中4.3%为右侧穿刺失败而穿刺左侧颈内静脉。虽然成功率很高，但其一针成功率仅为43.3%，两针成功率为57.3%，有几乎半数为两针以上的反复穿刺而置入导管。有报道根据操作者经验不同，颈内静脉穿刺的失败率为7-19.4%[1,3]。Sznajder[1]报道并发症发生率分别为：误穿动脉6.7-3.3%，血气胸为1.7-0.8%，血肿为2.6-1.1%。本组患儿误穿动脉发生率较高(23.8%)，因此本院部分同事采用细针试探性穿刺方法以避免误穿动脉。二维超声可清晰的显示颈部动静脉血管位置关系，测出动静脉血管直径和深度。通过改变探头方向和位置找出最佳穿刺路经，大大提高一针成功率降低并发症。超声辅助还可明显缩短穿刺时间，Denys[2]和Triaonos[7]等均有报道。
　　用超声探头稍加压力可见到静脉腔受压闭合，在穿刺针刺入过程中也可见到静脉腔闭合。两组穿刺均观察到进针时绝大部分不回血，缓慢退针见道回血。Manger等[10]报道，进针回血和进针不回血退针回血者各占50%(P<0.0001)。另外，进针是否回血可能与静脉充盈程度、穿刺针锋利程度和进针速度等有关。在有些患者可见到退针时回抽出动脉血，继续退针可回抽出黑色静脉血。该现象可能与静脉位于动脉正后方(B位)有关，在本组占8.6%，Targ[3]报道高达59%，操作时应谨慎。
　　本组患儿颈内静脉直径、深度与身高和体重无明显相关，与Targ和Armstrong的报道相似。颈总动脉直径与身高和体重有一定相关，随患儿的生长发育颈总动脉供血增加。颈总动脉深度麻醉前左侧较右侧深(P<0.05)，头转向对侧后也较头正位时深(P<0.05)。左、右两侧颈部动静脉血管的直径和静脉的深度，在麻醉前、后头处于正位和头转向对侧时无明显差异(P>0.05)。静脉直径受术前禁食、静脉充盈情况、呼吸和体位等影响。右侧颈内静脉的直径和深度，本组患儿分别为1.57±0.41cm和1.47±0.29cm(1.0-2.0cm)，建议穿刺深度不宜超过1.5-2.0cm。
　　总之，先心病患儿颈部动静脉血管位置关系有一定变异，颈部肌群张力对血管位置关系有一定影响。左侧与右侧、头处于正位与头转向对侧以及麻醉前与麻醉后相比，颈部血管位置关系均无明显变化(P>0.05)。但随着头转向对侧颈内静脉有向内侧移动与颈总动脉靠拢的趋势，即头转向对侧并不能使动静脉位置关系变得更有利于穿刺，仅能使操作比较方便。麻醉后随着肌张力的消失颈内静脉有向外侧移动与颈总动脉分离的趋势，即麻醉后血管位置关系与麻醉后相比较利于穿刺。用超声指导颈内静脉穿刺可明显提高成功率及降低并发症。

表1.两种不同穿刺方法结果比较
例数 1针 2针 3针 失败 误穿动脉 血肿 其它
对照组 42 5.7% 64.3% 76.2% 23.8% 23.8% 23.8% /
实验组 35 91.4% 97.1% 5.7% 5.7% 5.7% /

表2.颈内动静脉位置关系、直径和深度(n=35,x±s)

位 置 关 系(n,%) 直 径(cm) 深 度(cm)
A B C D 静脉 动脉 静脉 动脉
右正(醒) 0 4 20 11 1.45±0.38 0.96±0.15 1.39±0.36 2.25±0.42
11.4% 57.1% 31.4%
右侧(醒) 0 8 18 9 1.58±0.46 0.94±0.14 1.41±0.32 2.41±0.60
22.9% 51.4% 25.7%
左正(醒) 2 11 14 8 1.40±0.42 0.93±0.17 1.43±0.31 2.47±0.55
5.7% 31.4% 40.0% 22.9%
左侧(醒) 3 17 9 6 1.39±0.36 0.94±0.19 1.34±0.28 2.48±0.57
8.6% 48.6% 25.7% 17.1%
右正(麻) 1 3 15 16 1.57±0.41 0.94±0.20 1.47±0.29 2.17±0.38
2.9% 8.6% 42.9% 45.7%
右侧(麻) 2 5 12 16 1.49±0.36 0.93±0.16 1.40±0.23 2.23±0.41
5.7% 14.3% 34.3% 45.7%
左正(麻) 1 7 16 11 1.33±0.43 0.93±0.20 1.38±0.27 2.32±0.52
2.9% 20.0% 45.7% 31.4%
左侧(麻) 1 8 20 6 1.32±0.37 0.92±0.14 1.38±0.27 2.24±0.51
2.9% 22.9% 57.1% 17.1%

表3.颈内动静脉位置关系按是否利于穿刺分组[n(%)]

不利穿刺组(A+B) 有利穿刺组(C+D) P值
右正(醒) 4 (11.4%) 31 (88.5%)
>0.05
右侧(醒)* 8 (22.9%) 27 (77.1%)

左正(醒) 13(37.1%) 22 (62.9%)
>0.05
左侧(醒)# 20(57.2%) 15 (42.8%)

右正(麻) 4 (11.4%) 31 (88.5%)
>0.05
右侧(麻)* 7 (20.0%) 28 (80.0%)

左正(麻) 8 (22.9%) 27 (77.1%)
>0.05
左侧(麻)# 9 (25.8%) 26 (74.2%)
*P>0.05 #P<0.05
参　考　文　献
1.Sznajder JI,Zveibil FR,Bittermn H,et al: Central vein catheterization :Failure and complication rates by three percuaaneous approaches.Arch Intern Med.1989;146:259-261.
2.Denys BG,Uretsky BF:Anatomic variations of internal jugular vein location:Imapct on central venous access.Crit Care Med.1991;19:1516-19.
3.Jobes DR,Schwartz AJ,Greenhow ED,et al:Safer jugular vein cannulation :Recognition of arteral puncture and preferential use of the external jugular route. Anesthesiology.1983;59:353.
4.Armstrong PJ,Cullen M,Scott DHT:The 'SiteRite' ultrasound machine-An aid to internal jugular vein cannulation.Anaesthesia.1993;48:319-323.
5.Denys BG,Uretsky BF,Reddy PS:Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. a prospertive comparison to the external landmark-gueded technique. Circulation.1993;87:1557-1562.
6.Denys BG,Uretsky BF,Reddy PS:Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. a prospertive comparison to the external landmark-gueded technique.Crit Care Med.1991;48:319-323.
7.Troianos CA,Jobes DR,Ellison N:Ultrasound-gueded cannulation of the internal jugular vein. Anesth Analg.1991;72:823-826.
8.Schwartx AJ, Jobes DR, Freenhow DE, et al: Carotid artery puncture with internal jugular cannulation using the Seldinger technique :incidence,recognition,treatment, and prevention. Anesthesiology.1979; 51 :S160.
9.Goldfarb G, Lebrec D: Percutaneous cannulation of the internal jugular vein in patients with coagulapathies: An experience based on 1,000 attempts. Anesthesiology. 1982;56:321-323.
10.Manger D, Turnage WS, Mohamed SA: Is the internal jugular vein cannulated during insertion or withdrwal of the needle during central venous cannulation ? Anesth Analg. 1993;76:1375.