摘要：用美国产便携式二维超声仪在53例先心病患儿，对颈部两侧动静脉位置关系、直径和深度进行了观察。结果提示，去枕平卧头转向对侧并不能使颈内动静脉位置关系变得有利于穿刺，仅能使操作比较方便；颈部肌群张力对颈内动静脉位置关系有一定影响；颈部血管直径和深度与患儿身高和体重无明显相关；穿刺时进针深度不宜超过1.5～2cm。
　　关键词　颈部动静脉　位置关系 超声　先心病
　　颈内静脉特别是右侧穿刺置管在临床监测和治疗中有重要意义。传统方法以体表标志为指导虽然成功率达95%，但操作很可能伤及周围组织，出现许多并发症如误伤颈总动脉、颈部或纵隔血肿、激惹或损伤臂丛神经、血气胸以及损伤星状神经节、隔神经或喉返神经等，穿刺困难时反复试穿发病率必然增高。小儿由于头大、颈短、肩背薄和可能存在解剖异常等常较成人更困难。加之患儿不合作，常使操作者仅能以颈总动脉搏动指导穿刺。了解颈部动静脉位置关系对提高穿刺成功率减少并发症很有意义，为此我们用二维超声对一组先心病儿颈部血管进行了观察。
　　资料和方法
　　临床资料：随机选择入院待手术先心病患儿53例(男32例，女21例)。平均年龄3.19±1.26岁(5月～5岁6月)，身高91.06±13.38(50～114)cm，体重12.22±3.10(5.5～21)kg，心胸比0.47～0.80。病种包括房、室间隔缺损、法乐氏四联症、心内膜垫缺损、动脉导管未闭、完全性肺静脉畸形引流和右室双出口等。
仪器：使用美国产便携式二维超声仪 ( SiteRitⅡ, DymaxCorporation, Pittsburgh,PA. )。探头可探及皮下6.5cm处，阴极射线管屏幕为5cm×5cm，屏幕中间有一虚线为进行穿刺标记。穿刺针沿探头上的槽进入即可按屏幕上显示刺中静脉。
　　方法：患儿去枕平卧，将9.0MHz扇形扫描探头置于颈部环状软骨水平胸锁乳突肌正上方。注意使探头与皮肤充分接触同时避免加压，颈部动静脉很易显像。分别观察头处于正位和转向对侧位时颈部两侧血管的位置关系。根据解剖关系、血管直径和搏动情况很易区分动、静脉。静脉直径随着呼吸变化较明显，用探头轻微加压静脉腔即闭合，而动脉腔不闭合。另外，在屏幕上有时可见到静?quot;搏动"较动脉强的假象。
　　按屏幕显示描绘出两侧颈部动、静脉位置关系、直径和深度示意图。血管位置关系归纳为四种：A.动脉完全位于静脉外侧；B.动脉完全位于静脉正下方；C.动脉位于静脉内侧，部分在动脉正下方；D.动脉位于静脉内侧，与静脉完全无重叠(见图1)。
数据收集在微机内，建立dbaseⅢ数据库，以SPSSPC+软件包进行统计处理。

　　结果
　　超声检查结果见表1和图2。正常仰卧位左、右两侧颈内静脉直径和颈总动脉直径均无明显差异(P＞0.05)。同侧血管直径和深度在头正位和转向对侧时均无明显差异(P＞0.05)。颈部血管的直径和深度与患儿身高和体重无明显相关。
　　头转向对侧，颈部血管位置关系变化见图3、4，右侧较明显(P＜0.05)，左侧不明显(P＞0.05)。临床上A和B穿刺较困难，C和D穿刺较易。头转向对侧时，右侧A和B组明显增加(由15.1%升到43.4%)，C和D组明显减少(由84.9%降到56.6%，P＜0.01)；左侧A和B组有增加，C和D组有减少，但变化均不明显(P＞0.05，见表2)。
　　讨论
　　借助体表标志进行颈内静脉穿刺简便快速易行。右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，右侧胸膜顶较低，因此多选用右侧颈内静脉置管。尽管穿刺点有高、中和低位，进路有前、中和后路之分，但体表定位标志只有胸锁乳突肌和颈总动脉搏动。据报导颈内静脉穿刺失败率在7.0-19.4%之间，说明有一部分颈内静脉可能位置异常。
　　Targ等用二维超声在一组年龄3天～10岁先心病小儿观察到，去枕仰卧头转向左侧时，右侧颈总动脉位于颈内静脉正后方者(相当于B位)占59%，位于内侧与静脉平行位者(相当于D位)占23%，位于后内侧部分重叠者(相当于C位)占18%。相应位置本组结果为39.6%、9.4%和47.2%，同时还观察到3.8%患儿右侧颈总动脉在颈内静脉外侧(A位)，左侧高达18.9%。Denys等在183例成人发现右侧颈内静脉位于颈总动脉侧前方者(类似C和D位)占92%，位于颈总动脉正后方者(类似B位)占2%，2.5%的患者未见到颈内静脉，另外颈内静脉很浅位于皮下1.5cm处。他们还观察到8.5%颈内静脉超声显示的位置与体表标志定位完全不附。先心病患儿心血管发育畸形，颈部大血管很可能存在异常。本组也证实部分患儿颈内静脉完全位于颈总动脉的内侧(A位)，而且头转向对侧时有增加的趋势。
　　清醒状态下本组患儿正常仰卧位，右侧血管以C(62.3%)和D(22.6%)位为主，即右侧颈内静脉绝大部分位于颈动脉的外、侧位，动静脉横断面部分重叠；左侧血管以B(45.3%)和C(41.5%)位为主，即左侧颈内静脉绝大部分位于颈动脉的前、侧位，动静脉横断面完全或部分重叠。头转向对侧时，右侧血管由头正位时的C、D位为主变为C(47.2%)、B(39.6%)位为主(P＜0.05)，左侧血管仍以B(52.8%)、C(24.5%)位为主(P＞0.05)。由此看来清醒时头转向对侧，反而增加了穿刺的难度。小儿头大颈短肩背薄等特点，加之胸锁乳突肌不易定位特别是在麻醉肌松后，小儿颈内静脉穿刺往往仅能以颈动脉搏动为指导在其外侧试穿。当A、B位时穿刺困难且易误伤动脉，C、D位穿刺较易成功且不易误伤动脉。随着颈部肌群张力变化，我们观察到颈部动静脉位置关系在B和C位间变化而且幅度较大。麻醉后肌张力消失，头转向对侧时颈部血管位置关系的变动情况有待进一步观察。我们还观察到，超声探头稍加压力，颈内静脉腔即闭合，推测颈内静脉穿刺时，随着穿刺针刺入，静脉腔受压闭合，因此退针时方能回抽出静脉血。临床有时会见到退针时回抽出红色动脉血，继续退针可回抽出暗色静脉血；有时也会见到颈内静脉穿刺很成功，操作中没有误伤动脉迹象，但出现较大血肿，这可能与观察到的颈部血管处于B位，即动脉位于静脉的正后方有关。患儿头转向左侧时，右侧颈内静脉深度为1.43±0.25cm，直径为1.76±0.42cm，动脉深度为2.74±0.69cm。因此，建议经皮颈内静脉穿刺，进针深度不宜超过1.5～2.0cm。
　　总之，先心病患儿颈部动静脉位置关系有一定变异，颈部肌群张力对血管位置关系有一定影响。头转向对侧并不能使颈内动、静脉位置关系变得有利于穿刺，仅能使操作比较方便。穿刺时进针深度不宜过深。患儿颈部血管直径和深度与自身体重和身高无明显相关。
表1　颈部两侧动静脉位置关系、直径和深度(n=53,x±s)
__________________________________________________________________________
位 置 关 系[n(%)] 直 径(cm) 深 度(cm)
A B C D 　 动脉 静脉 动脉 静脉
右正 0 8(15) 33(62) 12(23) 1.04±0.21 1.58±0.38 2.61±0.61 1.57±0.31

右侧 2(4) 21(40) 25(47) 5(9) 1.04±0.17 1.76±0.42 2.74±0.69 1.43±0.25

左正 3(6) 24(44) 22(42) 4(8) 1.02±0.29 1.46±0.45 2.75±0.63 1.59±0.35

左侧 10(19) 28(53) 13(24) 2(4) 0.98±0.13 1.56±0.44 2.78±0.62 1.42±0.29

表2 左、右侧血管位置关系按穿刺分组[n(%)]
A+B C+D P值
右正 8(15.1) 45(84.9)
P＜0.01
右侧 23(43.4) 30(56.6)

左正 7(50.9) 26(49.1)
P＜0.05
左侧 38(71.7) 15(28.3)

参 考 文 献
1 Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H,et al. Central vein catheterization:Failure and complication rates by three percutaneous approaches.Arch Intern Med,1989,146:259.
2 Jobes DR ,Schwartz AJ ,Greenhow ED,et al.Safer jugular vein cannulation : Recognition of arteral puncture and preferential use of the external jugular route. Anessthesiology,1983,59:353.
3 Targ AG, Neumayr P, Cahalan MK, et al. Anatomic relationshipofthe right carotid artery and internal jugular vein in pediatric patients with congenital heart disease. Soc.Cardiovascular Anesthesiol.15th,1993,269.
4 Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. a prospertive comparison to the external landmark-guided technique. Circulation,1993,87:1557.
5 Denys BG,Uretsky BF.Anatomic variations ofinternal jugular vein location:Impact on central venous access.Crit Care Med,1991,19:1516.

Abstract:
　　Anatomic analysis of the internal jugular vein in CHD child byusing echography. Zhang Dongya, Tang Xiaoyang, Hu Xiaoqin.Department of Anesthesiology, Fu Wai Hospital and CardiovascularInstitude, Chinese Academy of Medical Sciences. Beijing 100037.
With two-dimensional echography we observed the adjacentrelationship, diameters, and depth from the skin for the internaljugular vein and carotid artery on the both sides in 53pediatric patients with congenital heart diseases.The resultssuggest that with the head being rotated, the relationship is notimproved. It only makes the operating more convenient. Themuscular tention may affect the relationship between the vein andartery. The diameter and depth from the skin of the internaljugular vein and carotid artery do not correlate with heightand weight. The depth of the needle advanced should be lessthan 1.5-2cm .
Key words Internal jugular vein Anatomic relationshipEchography Congenital heart disease.